多模态MRI对原发性颅脑淋巴瘤的诊断价值分析

赵丹蕾，孙 勇，蒿景龙，张倩倩

原发性颅脑淋巴瘤是指发生于脑内的淋巴瘤，而颅脑之外体内各处均无淋巴瘤发生，属于较少见的原发性中枢神经系统恶性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的1%[1]。近年来，由于艾滋病、先天免疫缺陷病人的增加及器官移植等情况使免疫制剂用量增加，原发性颅脑淋巴瘤发病率呈明显上升趋势，给病人的生命安全带来严重威胁[2]。原发性颅脑淋巴瘤临床表现无典型性，影像表现与其他部位淋巴瘤不同，呈多样性，实验室检查无特异性，常误诊为胶质瘤、转移瘤，给该病的诊断治疗带来一定阻碍，因此，准确、全面的鉴别诊断对治疗方案的制定具有重要意义[3]。影像学是应用十分广泛的疾病诊断技术，其中磁共振成像技术(MRI)是鉴别诊断原发性颅脑淋巴瘤的主要手段，但常规MRI扫描易与颅内其他肿瘤混淆，造成误诊，延误治疗时机，而多设备结合的多模态成像技术可多角度、多维度显示病灶的全方位信息，提高诊断的准确性，日趋成为应用极为广泛的疾病检查手段[4]。本研究通过回顾性分析30例经病理证实的原发性颅脑淋巴瘤病人多模态MRI的影像学表现，探讨多模态MRI在原发性颅脑淋巴瘤中的诊断价值，旨在提高对该疾病的认识及诊断准确率，为病人最终治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年9月—2020年9月收治的经病理证实的30例原发性颅脑淋巴瘤病人的临床资料。其中男18例，女12例；年龄28～76(52.45±13.78)岁；病程7 d至8个月，平均(2.67±0.24)个月；单发22例，多发8例；大脑脑叶5例，小脑3例，丘脑2例，基底节12例，胼胝体8例；颅内高压19例，肢体偏瘫8例，共济失调3例。纳入标准：①符合《淋巴瘤诊疗手册》[5]中关于原发性颅脑淋巴瘤相关诊断标准，并经临床病理诊断确诊；②无其他部位淋巴肿瘤史；③无中枢神经系统疾病；④无多模态MRI检查禁忌证及对比剂过敏史；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肾等器官功能障碍；②合并全身血液系统疾病；③临床资料丢失；④近期接受过其他检查或放疗、化疗；⑤不能配合本研究。本研究符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关准则。

1.2 方法 使用GE Discovery MR750 3.0T核磁共振系统进行多模态检查，检查前告知病人需禁食5 h并排空大便，适量饮水以保持膀胱充盈。扫描涉及多个平面与多个序列：①MRI常规平扫采用TSE序列[包括横轴位T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)及矢状位T1WI]，T1WI扫描参数：重复时间(TR)/回波时间(TE)=169/2.6 ms；T2WI扫描参数：TR/TE=3 500/69 ms，层厚/层间距=5 mm/2 mm，视野(FOV)=340 mm×340 mm，矩阵160×256。②扩散加权成像(DWI)扫描采用SE-EPI轴位扫描+脂肪抑制，TR/TE=4 000/65.5 ms，FOV=240 mm×240 mm，矩阵288×192，b值800 s/mm2，激励次数(NEX)4次。③动态磁敏感对比增强灌注成像(DSC-PWI)检查方法为静脉团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg，速率4 mL/s，TR/TE=1 400/32 ms，FOV、矩阵、层数、层厚及间隔与T1WI相同，然后行T1WI横轴位、冠状位和矢状位增强扫描。④氢质子磁共振波谱(1H-MRS)检查采用TSE序列多体素扫描，TR/TE=1 700/135 ms，FOV=230 mm×230 mm，NEX 4次，注意将脂肪、气体、颅骨等排出扫描范围。

1.3 图像分析 由2名放射科医生对图像数据进行分析。①观察肿瘤常规MRI信号特点，包括病变部位、病灶大小及水肿程度。肿瘤信号判断标准：病灶信号强度参照脑白质信号，分稍低、低、等、稍高和高信号；病灶强化方式分为无强化、结节状、团块状及环形强化，并观察有无“脐凹征”“尖角征”等特异性征象[6]。瘤周水肿程度判断标准：根据水肿最大径与肿瘤最大径比值分为轻度、中度、重度，比值≤1/2为轻度，比值>1/2～<1为中度，比值≥1为重度[7]。②DWI信号判断分为低信号、等信号、高信号，将原始图像数据传输至4.6版本GE Advantage Windows 工作站进行处理，在b值DWI原始图像上沿肿瘤边缘手工选定感兴趣区(region of interest，ROI)，ROI大小应覆盖病灶面积的2/3左右，避开肿瘤坏死囊变成分，由对诊断结果双盲的观察者测量表观扩散系数(ADC)值，重复测量3次，取其平均值。③DSC-PWI：将灌注图像传送至独立工作站，建立脑血容量(CBV)伪彩图，观察病灶的颜色，红、黄、蓝分别对应病灶的高、等、低灌注。④1H-MRS：观察肿瘤实质区、灶周近侧水肿及正常组织的胆碱(Cho)峰、肌酸(Cr)峰、N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰的变化及是否出现脂质(Lip)峰。

2 结 果

2.1 基本影像表现 30例病人共检出45个病灶，其中单发22例，多发8例，主要分布于深部近中线脑白质处。45个病灶中，轻度水肿26个，中度水肿13个，重度水肿6个。详见图1。

图1 原发性颅脑淋巴瘤

2.2 常规MRI平扫 45个病灶在T1WI上均呈低或稍低信号，在T2WI上28个病灶呈稍高信号，10个呈等信号，7个呈混杂稍高信号。

2.3 DWI扫描特征 30例病人45个病灶的实质部分均呈稍高或高信号，其中6例扩散受限呈高信号，23例扩散稍受限呈稍高信号，1例扩散不受限呈等信号。肿瘤实质ADC值显著低于正常脑实质(P<0.001)。详见表1。

表1 肿瘤实质区与正常脑实质区ADC值比较(±s) 单位：×10-3 mm2/s

2.4 DSC-PWI扫描特征 对15例病人共26个病灶进行DSC-PWI扫描，经perfusion软件处理，观察rCBV伪彩图，结果显示，18个病灶呈低灌注，8个病灶呈等灌注，肿瘤实质区rCBV值高于瘤周水肿区(P<0.001)。详见表2。

表2 肿瘤实质区与瘤周水肿区rCBV值比较(±s)

2.5 1H-MRS扫描特征 对14例病人共22个病灶行1H-MRS检查，肿瘤实质区均表现为Cho峰升高、Cr峰与NAA峰不同程度降低或缺失，5例病灶出现高耸的Lip峰，肿瘤实质区Cho/Cr、Cho/NAA均明显高于正常脑实质区(P<0.001)，NAA/Cr低于正常脑实质区(P<0.001)。详见表3。

表3 肿瘤实质区、正常脑实质区代谢物相对定量分析(±s)

3 讨 论

原发性颅脑淋巴瘤是脑内少见肿瘤，其发病机制尚无统一定论，目前主要包含以下学说：①淋巴细胞间变随时间变化发展为肿瘤细胞，并随血液循环迁移聚集于中枢神经系统形成；②EB病毒感染造成免疫缺陷病人B细胞过度增殖，进入神经系统形成[8]。原发性颅脑淋巴瘤大部分为弥漫性大B细胞淋巴瘤，常见症状是由脑实质或软脑膜局部浸润引发的头晕、头痛、喷射性呕吐等颅内高压现象，部分病人可出现眼部受累，表现为视物模糊、视力下降等非特异性症状，侵袭性较强，预后较差，部分肿瘤之间影像学表现及生物学行为存在不同程度交叉，导致临床误诊率较高[9]。因此，术前准确判断原发性颅脑淋巴瘤具有重要的临床意义，而多模态MRI成像利用不同的显影系列可以得到同一个组织的不同结构显影，能更深入了解某种疾病，从而提高诊断的准确性，故本研究采用多模态MRI技术来分析原发性颅脑淋巴瘤的影像特征。

MRI是利用原子核在强磁场内发生共振产生的信号，经图像重建的一种成像技术，可直接做横断面、矢状面、冠状面和各种斜体的体层图像，在评估软组织结构及颅底解剖方面具有绝对优势，是神经科疾病最重要的检查手段之一，序列繁多，每个序列都能侧重反映组织间某种特异性差别[10]。原发性颅脑淋巴瘤可发生于脑内任何部位，但由于脑内淋巴瘤多源于血管周围间隙内的单核吞噬系统，而脑内靠近脑表面及脑室旁血管周围间隙明显，故肿瘤常发生在中线深部脑组织，也易侵入邻近脑组织，并扩展到穿支血管周围间隙而侵犯对侧半球[11]。本研究结果显示，30例病人共检出45个病灶，主要分布于深部近中线脑白质处，可单发或多发，且多数病灶表现为轻中度水肿与占位效应，与朱秀芳等[12]报道一致。MRI平扫T1WI均呈低或稍低信号，T2WI上28个病灶呈稍高信号，10个呈等信号，7个呈混杂稍高信号。

DWI是目前颅脑MRI最常用序列之一，反映人体组织的微观几何结构以及细胞内外水分子的转运等变化，作为能反映活体组织水分子扩散运动的磁共振技术，可通过ADC定量反映水分子的布朗运动，观察水分子弥散受限情况，且水分子扩散受限程度越高，ADC值越低，DWI信号越高[13]。本研究结果显示，30例病人45个病灶的实质部分均呈稍高或高信号，肿瘤实质ADC值显著低于正常脑实质，与Lin等[14]报道一致，其原因是淋巴瘤肿瘤细胞排列密集，细胞间隙水分较少，核浆比例高，故DWI病灶呈高或稍高信号[15]。

DSC-PWI属于磁共振(MR)脑功能成像的一种，基于团注对比剂追踪技术，采用快速扫描序列进行连续的多层面多次成像，从而获得一系列动态的扫描图像，可用于反映组织的微血管分布和血流灌注情况，间接反映肿瘤血管生成，具有高时间分辨率及高空间分辨率优势，临床应用前景较好[16]。本研究结果显示，15例病人共26个病灶进行DSC-PWI扫描，多数病灶呈低灌注，原因在于原发性颅脑淋巴瘤是一种乏血管肿瘤，其血管内无明显的内皮细胞增生，缺乏新生血管生成，常表现为低灌注[17]。

1H-MRS是一种利用磁共振化学位移现象来测定组织物质分子成分的检测技术，可以在人体无创性分析病变组织代谢及生化改变，使神经影像学从形态学观察进入分子水平上的探索，开拓并丰富了脑肿瘤诊断思维，弥补了常规MRI检查的不足[18]。NAA是人脑中含量最多的N-乙酰氨基酸，其含量可以反映神经元的功能状况及脑神经元细胞的完整性，是公认的神经元内标志物，脑部疾病均会引起其浓度下降[19]。Cho主要存在于脑胶质中，是髓鞘形成、细胞代谢和胶质增生的指标，病理状态下，神经细胞膜、髓鞘和神经脂类崩解及胶质细胞增生等因素导致其含量升高[20]。Cr反映的是能量代谢，在脑细胞中充当缓冲剂维持能量依赖系统，其波峰值较稳定，常用来作对照值[21]。一般认为，Lip是肿瘤细胞分解、坏死所致，肿瘤内出现Lip信号提示为恶性肿瘤[22]。本研究结果显示，14例病人共22个病灶行1H-MRS检查，肿瘤实质区均表现为Cho峰升高、Cr峰与NAA峰不同程度降低或缺失，5例病灶中出现高耸的Lip峰，肿瘤实质区Cho/Cr、Cho/NAA均明显高于正常脑实质区，NAA/Cr低于正常脑实质区，与既往研究结果[23]基本一致，提示1H-MRS能有效反映组织的代谢信息。

综上所述，多模态MRI技术可以多角度、全方位地显示原发性颅脑淋巴瘤组织信息，能有效提高该疾病的临床诊断效果，为临床治疗方案的制定及疗效评价奠定了基础，但本研究纳入样本量较少，较难进行整体分析，需进一步扩大样本量进行后续更全面分析研究。