社区老年人群慢性阻塞性肺疾病筛查及其危险因素分析

吴慧娣 叶 梦 娄卫平 徐春海 董雪芬 马红映 吕 丹▲ 邓在春▲

1.浙江省象山县第一人民医院医疗健康集团丹城分院全科，浙江象山 315700；2.宁波大学医学院附属医院呼吸与危重症医学科，浙江宁波 315020；3.浙江省象山县第一人民医院医疗健康集团丹城分院公共卫生科，浙江象山 315700

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，常与有害颗粒或气体的显著暴露引起气道或肺泡异常有关[1]。在中国将近1亿人患有慢阻肺[2]。2017年，全世界有5.44亿人患有慢性呼吸道疾病，与1990年相比增加了39.8%[3]。慢性呼吸道疾病是2017年第三大死亡原因，仅次于心血管疾病和肿瘤[3]。但是相较于高血压、糖尿病，社会各界对慢阻肺的认知和关注度却明显不足。研究显示，85%的慢阻肺患者最佳诊断时机是确诊前的5年[4]，在病情恶化前及早地识别和干预，能够有效降低慢阻肺患者的入院风险[5]。

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准[1]，但在我国各级医疗机构，特别是基层医院尚未普及，导致慢阻肺患者的漏诊，特别是临床症状较轻微的轻中度慢阻肺患者。慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）指出，当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺的高危人群，对疑诊患者进一步转至上级医院进行诊断[6]。慢阻肺筛查问卷作为发现慢阻肺高危人群的工具，对提高慢阻肺的检出率，做到早发现，早治疗，从而减少慢阻肺急性加重和病死率有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月10日至2020年11月10日在象山县第一人民医院医疗健康集团丹城分院60岁以上参加老年体检的人群进行调查，由社区医生收集一般资料，包括性别、年龄、吸烟年包数、既往病史，进行基层慢阻肺筛查问卷评分，并行胸部X线及肺功能检查。纳入标准：年龄≥60周岁；能配合进行问卷调查及肺功能检查。排除标准：近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克者；近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛者；近4周大咯血者；癫痫发作需要药物治疗者；未控制的原发性高血压[收缩压＞ 200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＞ 100 mmHg]患者；主动脉瘤患者；严重甲状腺功能亢进症者；患慢阻肺以外的呼吸系统疾病如支气管扩张、支气管哮喘、肺癌及呼吸道传染性疾病者；患精神疾病及认知功能障碍者；不能配合完成肺功能检查者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 由社区医生逐项将问卷内容进行解释、打分。根据慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）[6]把≥5分认定为慢阻肺高危人群。见表1。

表1 慢阻肺筛查问卷（分）

1.2.2 肺功能检查 肺功能检查由肺功能技师完成，所有受试者现场测身高、体重，并进行肺功能检查。采用便携式肺功能仪（意大利科时迈，型号：Pony FX），测定第1秒用力呼吸容积（FEV1）及其占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）及其占预计值百分比（FVC%）、FEV1/FVC指标。检查方法为用鼻夹夹住患者鼻子，口含紧呼吸过滤器的口嘴，患者保持站位或坐位。配合技师指令，均匀平静地呼吸，在潮气呼气末，深吸气至肺总量位，爆发呼气并持续呼气至残气位，再次最大吸气，从残气位快速深吸气至肺总量位。测试3次，进行质控，选取可接受标准测试中的最大值进行记录。对于FEV1/FVC＜ 70%的受试者进行支气管舒张试验，吸入沙丁胺醇气雾剂200～400 μg，休息15 min后再次进行肺功能检测，若FEV1/FVC仍低于70%，拟诊为慢阻肺，结合胸片等检查及病史明确诊断。根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[1]进行慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级，GOLD 1级：FEV1≥80%预计值；GOLD 2级：50%≤FEV1＜ 80%预计值；GOLD 3级：30%≤FEV1＜ 50%预计值；GOLD 4级：FEV1＜ 30%预计值。根据胸部X线及肺功能检查结果，将调查人群分为慢阻肺组及非慢阻肺组。统计两组性别、年龄、是否吸烟、吸烟年包数、体重指数、基层慢阻肺筛查问卷评分数据，进行慢阻肺危险因素分析。计算慢阻肺筛查问卷评分≥5分为截断值时诊断慢阻肺的灵敏度及特异度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验或单因素分析，非正态分布资料采用M（P25，P75）描述，采用秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入logistic回归分析，计算优势比（OR）。利用ROC曲线来评价慢阻肺基层筛查问卷评分的诊断准确性。

2 结果

2.1 一般资料比较

共调查1004例60岁以上老年人，其中男794例（79.08%），女210例（20.92%），平 均 年 龄（66.56±5.14）岁，最大年龄85岁。吸烟者750例（74.70%）。1004例被调查者最终确诊慢阻肺219例（21.81%），原诊断慢阻肺6例，漏诊率为97.26%。慢阻肺组肺功能严重程度分级：GOLD 1级64例（29.22%），GOLD 2级97例（44.29%），GOLD 3级48例（21.92%），GOLD 4级10例（4.57%）。两组性别、年龄、吸烟情况、BMI指数及筛查问卷评分见表2、图1。

图1 两组慢阻肺筛查问卷评分比较

表2 两组一般资料比较

2.2 问卷调查结果

筛查问卷总分≥5分368例，其中210例最终确诊为慢阻肺，问卷总分＜ 5分为636例，最终确诊为慢阻肺9例。以筛查问卷≥5分为标准，诊断慢阻肺的灵敏度为95.89%（210/219），特异度为79.87%（627/785），约登指数为最大0.75；阳性预测值为57.07%（210/368），阴性预测值为98.58%（627/636）。见图2。

图2 慢阻肺筛查问卷评分ROC曲线

2.3 单因素分析

单因素分析显示，男性、年龄≥65岁，年龄≥70岁，BMI＜18.5 kg/m2，慢阻肺筛查问卷评分≥5分为慢阻肺患病的高危因素，而两组间是否吸烟及吸烟量≥20年包、吸烟量≥40年包差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 慢阻肺患病单因素分析[n（%）]

2.4 多因素分析

进一步将男性、年龄≥65岁，年龄≥70岁、BMI＜18.5 kg/m2、慢阻肺筛查问卷评分≥5分纳入logistic回归分析，通过逐步回归的方法进行分析，结果显示，年龄≥65岁、BMI＜ 18.5 kg/m2、慢阻肺筛查问卷评分≥5分为慢阻肺患病的独立危险因素。见表4。

表4 慢阻肺患病多因素分析

3 讨论

慢阻肺是一种常见的慢性气道炎症性疾病，具有不可逆的肺功能受损、进行性发展等特点。疾病早期症状不明显，容易被忽视，当出现明显症状时，患者的肺功能减损已达到30%～50%，失去最佳治疗时机，病死率高。因此对症状轻微的慢阻肺患者进行及时诊断，并进行及时干预尤为重要。肺功能检查虽是诊断的金标准，但其成本较高。基层版的慢阻肺筛查问卷作为慢阻肺初级筛查工具，结合肺功能检查，对慢阻肺的发现、诊断，减少慢阻肺的漏诊有重大的意义，能较大地节约成本。

本研究结果显示，当慢阻肺筛查问卷评分≥5分时，慢阻肺诊断的灵敏度为95.89%，特异度为79.87%，约登指数为最大0.75。目前临床常用的慢阻肺早期筛查问卷包括国际初级气道保健组织问卷、肺功能问卷和慢阻肺人口筛查问卷等[7]。国内研究也提示使用不同的慢阻肺筛查问卷能提高慢阻肺的诊断效能，可节约医疗资源[8]。

年龄是慢阻肺的高危因素，慢阻肺与肺衰老存在着相同的病理改变，如肺泡壁的破坏伴修复能力的减弱[9-10]，这种改变和年龄呈线性关系。同时吸烟本身也是加速肺衰老的诱因。因此慢阻肺与衰老有着非常密切的联系。本研究中慢阻肺组的平均年龄高于非慢阻肺组（P＜ 0.001）。中国成人肺部健康研究发现，慢阻肺的患病率随着年龄的增加呈现上升的趋势，我国20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上 则达13.7%，60岁以上人群患病率超过27%[2]。本研究调查人群均为60岁以上，最终确诊慢阻肺的人数为219例（21.81%），与中国成人肺部健康研究相似。

本研究中原诊断慢阻肺的人数为6例，漏诊率为97.26%，本研究未对漏诊原因进行分析，既往研究显示，漏诊原因主要为肺功能检查欠缺、社区医生对慢阻肺认识不足及患者文化程度低[11]。

吸烟是慢阻肺的高危因素，与吸烟量及吸烟时间呈正相关，吸烟烟龄越长，患慢阻肺的风险越大，吸烟者慢阻肺患病风险显著高于不吸烟者，60岁以上吸烟人群患病率超过40%，且吸烟时间越长、吸烟量越大，慢阻肺患病风险越高[2]。烟草中含有尼古丁、焦油、丙烯醇等物质，通过诱导炎症反应、氧化-抗氧化失衡、弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡等机制，加速慢阻肺的发生发展。但本研究中慢阻肺患病高危因素分析发现吸烟史及吸烟量两组间差异无统计学意义（P＞ 0.05），与本调查的人群选择有关系。在本研究中，因吸烟人群具有更高的参与研究兴趣，故纳入研究人群多为吸烟者，导致慢阻肺组及非慢阻肺组吸烟率及吸烟年包数差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

本研究中BMI＜ 18.5 kg/m2是慢阻肺的独立危险因素。广州的一项研究显示，在40岁以上人群中低BMI（＜18.5 kg/m2）与 正 常BMI（18.5～23.9 kg/m2）人群相比具有更高的慢阻肺发病率（21.1%vs.7.5%）[12]。有研究表明[13]，BMI过低的慢阻肺患者在肺活量和弥散功能方面低于正常和过高的患者。消瘦营 养不 良（BMI＜18.5 kg/m2）或超重（BMI≥24 kg/m2）与慢阻肺的发生及发展相关联[14]。日本一项观察研究发现，低体重和慢阻肺急性加重和死亡风险相关[15]。本研究中慢阻肺组平均BMI指数较非慢阻肺组低（P＜ 0.001），在慢阻肺组中BMI＜18.5的占6.85%，而非慢阻肺组为0.89%。这与上述其他研究相似。

本研究筛查诊断慢阻肺的患者中，慢阻肺组肺功能严重程度分级中主要为GOLD 1、2级，占73.51%。这两类患者或没有明显的呼吸道症状和活动受限，症状轻微，患者通常不会主动就医[16]。然而研究表明这些患者的肺功能正处于快速下降期。等到出现明显症状后才开始治疗，肺功能往往已经下降50%左右，错过了最佳的治疗时间。主动发现这部分轻中度慢阻肺患者有着重要的意义[9]，将治疗关口前移、重视对轻中度患者的药物干预是提升慢阻肺管理水平的突破口。钟南山院士牵头的Tie-COPD研究发现，对于轻中度的慢阻肺患者（GOLD1、2级），噻托溴铵治疗2年较安慰剂能够显著提高其FEV1水平，减低使用支扩剂后FEV1年下降速率[17]。而在GOLD 2级患者中使用双支扩剂在减少和延迟临床症状恶化方面具有更重要的意义[18]。

慢阻肺发病率高，漏诊误诊率高，疾病经济负担重。主动筛查和诊断慢阻肺是其防控的重要手段。多种筛查工具的联合使用准确性较单独使用时明显提高[19]。在社区老年人群中进行慢阻肺筛查问卷，对高危患者进行便携式肺功能检查，能够实现慢阻肺的及时诊断，是可行、有效的方法。