ECS结合情景教学、CBL、PBL、TBL教学法在急救综合技能培训中的应用

谢伟英 董建新 李宇昌

1.嘉应学院医学院妇产科，广东梅州 514031；2.嘉应学院医学院内科，广东梅州 514031

近年来，随着医疗体制的改革和《医疗事故处理条例》的实施，患者的维权意识加强，床边教学阻力加大，医学生缺少直接实习机会，而社会对医务人员的技能、服务却要求越来越高，临床医学越来越关注患者的安全和医疗质量[1]，在此环境下，医学模拟教育应运而生，迅速发展，已成为医学教育中的重要学科。

由美国医学教育科技公司（METI）研制的高级综合模拟人（Emerergency Care Simulator，ECS）是目前世界上最先进的医学模拟教学产品，具有高级生理驱动模拟系统，可真实模拟呼吸、心跳、脉搏、血压、瞬目等基本生命体征。通过电脑软件编辑模拟临床环境下心跳呼吸骤停、创伤、休克、复杂的心律失常等临床急危重症。模拟重症监护病房（ICU）配备除颤仪、气管插管用物、简易呼吸器、抢救车等，配合“患者”声音、监护仪显示各种生理参数，创设了一个真实的临床急救环境，使医学生身临其境，感受到“患者”的危急情况[2]。教师通过设计典型案例，以典型案例的问题为导向，演绎该疾病的观察、诊断、处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

嘉应学院医学院临床医学专业五年制2014级68名、2015级85名，共153名学生，已完成内、外、妇、儿科等相关的临床课程理论、单项技能学习，于2018、2019年在临床实习前接受急危重症疾病的观察、诊断、处理的临床思维培训。

1.2 方法

授课方法：授课采用小组教学（Team-Based Learning，TBL），每次授 课时 长4个学 时，学 生9～10人一组，再分成两个案例小组，每个案例小组4～5人，每个案例小组负责1个案例的观察、诊断、处理。案例可选用ECS系统自带的，或由教师自行设计编辑。教师在课前1周把病案分发给学生，要求学生通过查阅相关资料，讨论该疾病的观察、诊断、处理，并明确抢救小组的角色分工，其中2名学生扮演医生，1名学生扮演护士，2名学生分别扮演患者及家属[3]。授课方式采用“以典型案例（Case Based Learning，CBL）为先导提出问题（Problem-Based Learning，PBL）→综合模拟演练（情景教学）→学生讨论→老师总结→再综合模拟演练”。ECS模拟人教学前同学们已在单项模型上练习了如心电监护、电除颤、CPR、简易呼吸器人工通气等技能。带教老师事先设定好模拟病例和场景，设定救治时程、抢救药物品种与剂量、病情变化的触发点等。授课时老师先简要介绍ECS模拟人功能，扼要介绍该病例的病情，接着在ECS上启动病例，同学们针对监护仪上显示的“患者”生命体征变化及语音系统模拟的患者声音，根据事先的角色分工，进行静脉输注药物、胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、气管插管、模拟除颤等急救操作[4]。演练结束后先让该组学生自己总结训练过程中存在的问题或错误并提出解决办法，再由其他组学生讨论补充，后由带教老师对其模拟操作过程进行小结点评，反馈该组学生在整个抢救过程中存在的不足或不当之处并及时给予纠正，归纳总结急危重症患者的临床诊断思维方法，最后由该小组再次进行综合模拟演练，不断改进和提高。

1.3 观察指标

①教学团队研究制订调查问卷，信度为0.91，效度为0.82，课后即时对学生发放调查问卷，问卷回收率为100%。②比较培训前后理论成绩、操作成绩。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学处理，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECS模拟人教学效果

94.77%的学生认为激发了学习兴趣和主动性、优于传统教学方法，希望继续开展。93.46%的学生认为提高了临床急救技能操作水平，92.16%的学生认为有利于临床思维能力的培养，91.50%的学生认为加深了对相关临床医学知识的理解和认识，90.20%的学生认为增强了团队合作意识和沟通交流能力，87.58%的学生认为感受到了急救气氛、增强了急救意识及应急应变能力。见表1。对于ECS模拟人教学，部分同学建议希望可以增加授课学时。

表1 ESC教学效果评价[n（%）]

2.2 ECS模拟人教学成绩

经ECS模拟人培训后的理论，操作成绩比培训前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 ECS模拟人教学成绩（分，±s）

表2 ECS模拟人教学成绩（分，±s）

阶段 n 理论成绩 操作成绩培训前 153 72.53±3.84 83.78±3.49培训后 153 87.27±3.12 88.44±3.26 t值 36.850 12.498 P值 0.000 0.000

2.3 ECS模拟人实战演练大大减轻同学们以后参与急救工作时的紧张感

2020年上半年采用线上教学，2016级临床医学本科班未进行ECS模拟人急救医学教学。在临床上第一次参与ICU工作“您是否感到紧张”，对2014、2015、2016级临床医学本科生进行调查，见表3。

3 讨论

ECS高端智能模拟系统可真实模拟患者的各种病理生理变化，模拟临床上常见的急危重症疾病，病情发展迅速，学生需要对患者病情发展的各种情况及时地进行正确评判，治疗措施应随着病情变化不断调整，对患者存在的各种问题及时解决。模拟人能够对诊疗过程中所使用的药物及救治措施产生相应的反应，通过监护仪显示患者真实的生理参数变化[5]，如施救及时、迅速、准确，ECS模拟“患者”的生命体征将恢复正常，同学们会感觉到欣喜，体会到医务者的价值感、自豪感[6]。当处理错误或处理不够及时，导致患者病情进一步恶化甚至死亡，如模拟人眼睛紧闭、监护仪显示心率为0、心电图成一条直线、血压、脉搏、血氧饱和度无法监测等，表示抢救失败，同学们会难过自责，充分认识到假如自己知识、技能不过关，患者的生命将从自己手中丧失，增强了职业责任感。ECS模拟人配合仿真的医疗情景，逼真地展现临床环境中的诊疗过程及救治效果，为学生创造一种交互式情景教学和实践的机会[7]，使得教学实践活动变得直观、生动，有利于学生系统、动态、完整地理解理论知识和体验逼真的临床情景，大大缩小了理论教学与临床实际的差距[8]。

ECS模拟人设备昂贵，ECS情景模拟急救教学内容涉及的理论知识和单项技能操作为已教授内容，但传统单一的模型训练仅局限于单项急救技能及理论知识的培训[9]，无法培养学生真实环境中所需要的临床综合思维和应变能力。教育部在关于面向21世纪临床教育课程体系和教学内容改革的报告中提出：要以注重培养学生的能力和素质为根本，突出学生临床综合能力方面的培养。传统的以知识传授为主的教育模式已经开始被重视培养能力的教育模式所替代。ECS模拟人教学则可以通过典型案例设计将急危重症的不同发展阶段转归进行动态演示，训练学生的临床急救思维及技能[10]。

在ECS情景模拟急救教学过程中，以小组教学方式，将CBL、PBL教学方法相结合，以案例为基础、以问题为根本、以学生为中心、以教师为导向[11]，老师仅作为观察者、评判者及ECS操作者。ECS模拟人教学创设了一个“真实”的患者、“真实”的临床环境、“真实”的急救气氛，充分运用了情景教学、CBL、PBL、TBL等教学方法，得到了同学们的肯定[12]，94.77%的学生认为激发了学生的学习兴趣和主动性，优于传统教学方法、希望继续开展。87.58%的学生认为感受到了急救气氛、增强了急救意识及应急应变能力，这一项得分较低，可能与同学们潜意识里知道这是模拟人有关，高仿真场景真实性与临床仍有差距[13]。但这并不影响急救临床思维及技能的培训，93.46%的学生认为提高了临床急救技能操作水平，92.16%的学生认为有利于临床思维能力的培养。

因2020年上半年采用线上教学，2016级临床医学本科班未进行ECS模拟人急救医学教学，相较进行过ECS模拟人急救教学的2014级、2015级临床医学本科班学生，2016级临床医学本科班学生在临床上第一次参与ICU工作时明显感到紧张，说明ECS模拟人急救医学教学可以使学生适应急危重症的抢救场景，避免在以后的临床工作中面对患者突发的病情变化或意外事件时感到紧张而使抢救工作慌乱无序[14]。

此外，ECS模拟人教学具有以下优点：①无风险性。因为教学载体是模拟人，即便操作错误，也不会对患者造成医疗伤害，因而有医疗环境无医疗风险；②可重复操作性；③内容的广泛性。ECS计算机系统可编制各种病例，设定救治过程中突发病情变化及应对的抢救措施，内容涉及内、外、妇、儿、急救等学科[15]；④授课对象的多样性、授课时间的灵活性。授课对象可以是临床医学专业的学生也可以是护理专业的学生；可以临床医学专业和护理专业的学生同时上课，扮演各自的医生、护士角色；可以是在校生也可以是在职医务人员。授课时间灵活，不受临床病例限制。

ECS模拟人教学，模拟了一个急切的急救环境，让学生感受到了急救气氛，培养了临床急救思维，熟练掌握了急救操作技能，适应了急救场景，使学生在今后的实习、工作中遇到类似的场景时，能更顺利地运用所学知识、技能对患者进行急救处理。