慢病轨迹管理模式在乳腺癌患者化疗期间的应用①

贺培培

(平顶山市第二人民医院肿瘤科 河南 平顶山 467000)

乳腺癌是发生于乳腺腺上皮组织以乳腺肿块、乳头溢液、乳头乳晕异常等为典型体征的恶性肿瘤疾病，未生育、晚生育及有乳腺癌家族史女性为主要发病群体。原位乳腺癌不会威胁患者生命，可一旦癌细胞脱落，游离癌细胞即可通过血液、淋巴液向全身播散，形成癌细胞转移，危及患者生命安全[1]。临床以乳腺癌根治术联合化疗为最佳治疗方案，联合PICC置管能减少穿刺次数，减轻患者痛苦，但患者行PICC置管化疗期间，易引发多种并发症，同时在化疗药物不良影响下，患者还可在化疗后发生不同程度骨髓抑制，不利于患者身体康复，甚至危及患者生命，采取何种干预措施控制PICC置管并发症、减轻患者化疗后骨髓抑制程度逐渐成为临床重点关注问题[2]。本次研究在乳腺癌患者化疗期间开展慢病轨迹管理模式，对其应用价值进行研究分析，现报道如下。

1 研究资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者资料: 选取2018-05～2020-05我院收治乳腺癌患者106例作为研究对象，为患者行随机编号1～106，单数归至对照组，双数归至观察组，每组各53例患者。对照组：男2例，女51例；年龄28～66岁，平均(46.74±4.19)岁。观察组：男1例，女52例；年龄29～64岁，平均(46.36±4.12)岁。对比两组患者基础信息，无统计学差异(P>0.05)，可比。

1.1.2 诊断标准:参照中国抗癌协会制定《乳腺癌诊治指南与规范(2017、2019年版)》中乳腺癌诊断标准[3]。

1.1.3 纳入与排除标准:纳入标准：双侧乳腺检查和乳腺X线检查结果符合诊断标准；行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)AC→T方案化疗；ECOG评分0～1分；对研究知情且同意参与。排除标准：伴心、肝、肾等器官严重功能障碍；恶性肿瘤发生转移；化疗期间疾病进展；存在精神疾病史[4]。

1.2 研究方法

两组患者均行AC→T方案化疗，AC方案(90mg/m2注射用盐酸表柔比星，静脉滴注，d1；600mg/m2环磷酰胺，静脉滴注，d1；21d为1个化疗周期)与T方案(100mg/m2多西紫杉醇，静脉滴注，d1，21d为1个化疗周期)各治疗4周[5]。

1.2.1 对照组: 行常规护理。常规健康知识教育，使患者明确化疗在乳腺癌治疗中的重要作用，告知患者化疗中可能发生的不良反应，保证患者在治疗期间保持良好心态；实时观察PICC置管情况，穿刺点若出现渗血、渗液、周围皮肤红肿等不良表现，及时通知医师行对症治疗，定期维护导管，输液和睡眠时将置管肢垫高30°左右[6]。

1.2.2 观察组: 行慢病轨迹管理模式。

1.2.2.1 慢病轨迹管理小组: 护士长担任组长，3名参加肿瘤内科护理工作5年以上护士担任组员。组长带领组员深度学习慢病轨迹模式相关理论知识，明确慢病轨迹管理模式基础步骤、操作内容及应用意义。

1.2.2.2 慢病轨迹管理分期 充分结合慢病轨迹管理理念与乳腺癌临床特点，本次研究将慢病轨迹管理分为化疗前期、化疗中期及化疗后期3个时期，基于疾病相关行为、自我概念行为及日常生活行为等3个角度为患者行评估干预。

1.2.2.3 慢病轨迹管理实施 (1)化疗前期(1～2周期)：该时期患者对化疗缺乏认正确认知，胃肠道反应剧烈，同时是预防化疗并发症最佳时期，因此该时期应侧重于疾病相关行为护理和日常生活行为。①疾病相关行为：向患者发放健康教育手册，纠正患者对乳腺癌和化疗的认知，并向患者介绍化疗方案，告知患者及家属化疗期间常见不良反应；PICC置管后选用0.9%NaCl注射液建立输液通道，确保输液通路完好无渗漏后行化疗，化疗后再利用0.9%NaCl注射液稀释残留于患者血管壁的化疗药物，减少残留药物对患者造成的刺激；化疗期间密切关注输液情况，若发现药物渗漏，立即停药拔针，并选用5mL1%普鲁卡因和5mg地塞米松为患者行局部封闭，50%硫酸镁行局部冷敷，避免化疗药物渗入皮下；治疗期间严格遵守无菌操作，化疗患者尽量设置单独房间，预防交叉感染，关注院内感染[7]；为患者设置同伴联络员，将其作为患者与医护人员之间的枢纽，负责上传下达、统筹安排、组织协调等工作；化疗初期患者易发生局部水肿和皮肤粘连，同伴联络员可在此时期带领患者进行散步、慢跑等有氧运动，促进水肿消除。②自我概念行为：鼓励患者坚持对抗病魔，通过心理疏导和语言引导，消除患者不良情绪，治疗期间护士注重个人言行，避免不良言语刺激患者。③日常生活行为：各时期均运用营养风险筛查(NRS2002)软件评估患者是否需要开展肠内营养，通过静息能量消耗分析确定患者能量与氮需求；患者化疗初期呕吐等胃肠道反应严重，饮食以流食易消化为主，少量多餐，选择红薯、玉米等富含粗纤维食物，食用富含优质蛋白的鸡肉、鱼肉等，适当摄入苹果、香蕉等富含维生素A、C的水果，也可适量补充莲子羹、鲫鱼汤等高营养流质食物，此外可通过咀嚼生姜缓解呕吐症状，如果患者食欲不振，可增加山楂、金橘等健脾开胃食物的摄入；针对拒绝摄食的患者，可为患者注射脂肪乳注射液或能全素，保证患者机体营养需求；化疗易引起口腔黏膜炎，因此应注重口腔清洁，晨起、睡前用软毛刷刷牙，用餐前后温开水漱口[8]。(2)化疗中期(3～5周期)：该时期患者受化疗带来副作用影响，对化疗产生恐惧感，因此该时期应侧重于疾病相关行为与自我概念行为护理。①疾病相关行为：由于患者恐惧化疗，导致依从性降低，护士需向患者解释积极完成化疗的重要性与必要性，提高患者对化疗的重视度；患者化疗后极易发生不同程度骨髓抑制，因此患者需在化疗后每日行血常规检查，关注血红蛋白、白细胞等血象指标变化，如果指标异常降低，应立即停止化疗，并为患者行升血药物治疗，待血象指标恢复正常再行化疗；同伴联络员在医护人员安排下，增加与患者交流，对患者自我护理进行初步指导，为出院后患者居家护理打下基础，同时逐步提升患者自我管理能力和治疗依从性。②自我概念行为：开展院内交流活动，组织乳腺癌化疗患者参加，增加患者之间交流，相互分享治疗经验和生活日常，相互鼓励，改善患者院内治疗情绪；密切关注情绪过于低落的患者，专聘心理专家解决患者心理问题，日常为患者播放抒情音乐，关注患者异常行为，预防自杀[9]。③日常生活行为：该时期患者胃肠道反应减轻，待患者呕吐症状消除，可由流食转为正常饮食，在正常补充优质蛋白、维生素及纤维素基础上，适量摄入阿胶、猪皮胶等提升白细胞，或摄入黑芝麻、黑豆、黑枣等五黑食物补肾填髓，预防血象指标下降；部分化疗药物可造成肝损伤，致使转氨酶升高，为此可摄入香菇、猴头菇等菌类食物，改善肝功能，如果患者肝功能受损严重，可采用在鲫鱼汤中加入五味子和枸杞子各20g。(3)化疗后期(6～8周期)：该时期为化疗最后阶段，患者即将回归正常生活，因此该时期应侧重于日常生活行为护理。①疾病相关行为：最后1个化疗周期将化疗效果传达给同伴联络员，同伴联络员在与患者日常交谈中，逐步将化疗效果渗透给患者，化疗后定期检查恶性肿瘤情况，评估疗效；出院后定期电话随访，了解患者身体恢复情况，叮嘱患者定期到院复查[10]。②自我概念行为：通过日常交流，告知患者化疗已接近尾声，鼓励患者继续坚持。③日常生活行为：指导患者居家自我护理，叮嘱患者居家期间多参加文娱活动，可适当进行体育锻炼，但锻炼强度不宜过大，通过丰富日常生活降低患者疾病关注度；常规饮食，但禁止食用辛辣生冷、油腻腌制食物，以避免降低化疗效果。

1.3 观察指标

观察两组患者PICC置管并发症发生率、化疗后骨髓抑制发生率及生活质量。

1.4 评价指标

1.4.1 化疗后骨髓抑制分级标准 参照世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准[11]。血红蛋白(HGB)减少≥3级：HGB<80.00g/L；白细胞(WBC)减少≥3级：WBC<2.00×109/L；中性粒细胞(Neut)减少≥3级：Neut<1.00×109/L；血小板(PLT)减少≥3级：PLT<50.00×109/L。

1.4.2 生活质量评价:选用欧洲癌症研究治疗组织制定的癌症患者生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)评估患者生活质量，选取其中5个功能领域和1个总体健康状况领域，各领域总分均为100分，患者量表得分与其生活质量呈正相关[12]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者PICC置管并发症发生率

见表1。

表1 两组患者PICC置管并发症发生率[n=53,n(%)]

2.2 两组患者化疗后骨髓抑制发生率

见表2。

表2 两组患者化疗后骨髓抑制发生率[n=53,n(%)]

2.3 两组患者生活质量评分

见表3。

表3 两组患者QLQ-C30各领域评分分)

3 讨论

3.1 慢病轨迹管理模式在乳腺癌患者化疗期间应用意义

慢病轨迹管理模式最早由美国护理学博士Corbin.J和扎根理论奠基者Strauss.A共同提出，该模式以“护理工作应随着慢性疾病轨迹分期的变化而发生改变”为基础理念，将疾病分成前期、发病期、危险期等8个时期，并在不同时期从疾病相关行为、自我概念行为及日常生活行为3个角度出发，为患者提供相应干预措施[13]。与传统护理模式相比，慢病轨迹管理模式着眼更加长远，属于一种从发病入院至病愈返回家中均能为患者提供针对性、科学性干预措施的护理模式，同时在不同治疗时期，根据患者生理与心理变化，灵活调整护理侧重点，从而满足患者不同时期各不相同的护理需求[14]。随着生活水平提高，单一生物模式为基础的临床护理，逐渐向生物-心理-社会-环境的多维度护理模式发展，慢病轨迹管理模式作为一种集生理、心理、日常生活为一体的护理模式，不仅能帮助乳腺癌患者减轻疾病和化疗副作用给其带来的痛苦，还可多层面缓解患者来源于自身、家庭、社会等不同方面的压力，改善患者心理状态，同时鼓励患者参加各种文娱活动和体育锻炼，帮助患者尽快回归社会，故在乳腺癌患者化疗期间开展慢病轨迹管理模式，对患者生理、心理、生活多方面改善均具有积极意义。

3.2 慢病轨迹管理模式在乳腺癌患者化疗期间应用效果

化疗在乳腺癌治疗中发挥作用巨大，但受化疗药物不良反应影响，化疗期间常会导致患者发生多种并发症，进而影响患者治疗进展和生活质量。一方面，为减少穿刺次数，降低多次穿刺给患者造成的痛苦，临床多在化疗期间选用PICC置管，但长期使用同一静脉注射化疗药物，可导致患者引发静脉炎，导管管理不当还会导致患者发生感染、深静脉血栓等严重并发症，加重患者痛苦，慢病轨迹管理模式在护理开展初期便对PICC导管管理加以关注，在穿刺、静脉通道建立、管道维护、血管壁残留药物冲洗等多个方面，给予针对性干预，着重强调患者个人卫生与护理无菌操作，大幅度降低院内感染发生率，促使PICC置管并发症得以有效控制。另一方面，化学药物刺激下，会产生以骨髓中血细胞前体活性降低为特征的骨髓抑制，症状较轻者表现出高热、气促、鼻出血等症状，严重者可能出现感染性休克、脑出血、贫血性心力衰竭等症状，危及患者生命，慢病轨迹管理模式在患者化疗期间密切关注患者血象指标，联合升血药物与补血食物，从两个角度着手改善患者血象指标，实现骨髓抑制的有效防治[15]。此外，慢病轨迹管理模式贯穿整个治疗过程，采取各种方式排除患者不良情绪，帮助患者保持良好心态，提升生活质量。本次研究观察组中仅1例(1.89%)患者发生PICC置管并发症，低于对照组的7例(13.21%)(P<0.05)，观察组中化疗后WBC、Neut及PLT减少≥3级患者少于对照组(P<0.05)，另外观察组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总健康状况等生活质量评分均高于对照组(P<0.05)。

综上所述，在乳腺癌患者化疗期间开展慢病轨迹管理模式，可在预防PICC置管并发症和化疗后骨髓抑制中发挥重要作用，促进患者身体康复，提高生活质量。