中医肿瘤理论传承发展历程——“扶正培本”到“调气解毒”

郭秋均 张 兴 刘 瑞 郑红刚 侯 炜 花宝金

(1 中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京，100053； 2 中国中医科学院肿瘤研究所，北京，100053)

中医药治疗肿瘤的历史悠久，殷墟甲骨文上已有“瘤”字的记载，《黄帝内经》中已有肿瘤病名记载,如“肠覃”“噎膈”“积聚”等，宋朝《卫济宝书》首次提到“癌”的病名。唐朝孙思邈《千金要方》首载肿瘤专方50余首，突出了虫类药、剧毒药、祛痰瘀药的使用。金元四大家也分别从各自理论视角论治肿瘤，如刘完素的清热解毒抗癌之法，李东垣的“养正积自除”扶正之法，朱震亨的祛痰消癥之法，张子和的攻邪消瘤攻下之法。再如明朝申斗垣《外科启玄》、清朝王洪绪《外科证治全生集》分别论述了肿瘤的病因、病机、症状、内外治法，并创制了西黄丸等抗肿瘤药物。中华人民共和国成立以来，在国家的大力支持下，现代中医肿瘤学科得以建立；经过几代名老中医专家的不懈奋斗，中医药防治肿瘤事业取得了长足的进步和发展。

1 中医肿瘤“扶正培本”学说的创立

1963年，余桂清、段凤舞、张代钊等老一辈专家拜师于著名外科专家段馥亭先生，在广安门医院成立了我国第一个中医肿瘤科室，随着对肿瘤辨证论治规律的探索，逐步认识到内虚是导致肿瘤发生和进展的关键病机。20世纪70年代，余桂清教授等提出中医肿瘤的“扶正培本”治则，成立了首个临床研究室，率先联合全国多家单位开展了针对肿瘤“扶正培本”治则的研究，明确了“扶正培本”应用于临床可以提高临床疗效，延长肿瘤患者生存期，减轻放化疗不良反应，提高了肿瘤手术效果，并可延缓食管癌、肝癌等肿瘤癌前病变的进展[1]。1982年，由余桂清教授牵头的首届全国中西医结合扶正培本治疗肿瘤学术交流会在福州召开，中医的“扶正培本”治则成为中西医结合治疗肿瘤的共识。在此基础上，广安门医院牵头成立了中国中西医结合学会肿瘤专业委员会和中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会，标志着中医肿瘤学术发展从单一模式向规范化的学术研究发展。

20世纪80年代，朴炳奎教授等老专家积极探索中医药防治肿瘤的技术和方法，引进现代医学的诊疗手段，主张“中医与西医相结合、辨病与辨证相结合、整体与局部相结合、扶正与祛邪相结合”，认为“正气亏虚、脏腑经络失和”是恶性肿瘤的发病学基础，“毒邪致癌”是肿瘤的发病机制，主张以扶正培本治则为主导地位，祛邪解毒相结合的中西医结合肿瘤治疗模式，提出诊治肿瘤“和合”及“扶正解毒”的学术思想[2-3]。在此基础上，随着中医药防治肿瘤研究的开展，一批具有自主知识产权的抑制肿瘤、减轻放化疗不良反应的中药制剂得以研究创制，并取得良好的临床疗效。“六五”至“九五”期间开展了大量中医药防治肿瘤研究[4]。见表1～2。

表1 “六五”至“九五”期间开展的主要中医药防治肿瘤研究[4]

表2 “扶正培本”“扶正解毒”理论指导下研发的代表性抗肿瘤中药制剂

2 继往开来，提出“固本清源”学说，建立中医肿瘤临床诊疗规范

在已形成了扶正培本-扶正解毒学术体系基础上，临床和实验研究表明，中医药在肿瘤的控制方面也具有一定优势与特色。林洪生教授进一步阐发其科学内涵及理论外延，提出中医肿瘤“固本清源”学说[5]，认为在“固本”的同时，需兼顾中药“祛邪(清源)”在肿瘤治疗中的应用与研究。同时，中医药在肿瘤治疗中的2个主要方面已逐渐清晰，一是从源头上对肿瘤的控制作用，即清源；二是调节机体的内环境平衡，即固本。“固本清源”学说的提出，丰富了中医药治疗肿瘤的理论和学术思想，也为中医药防治恶性肿瘤优势与特色的进一步发挥提供了理论依据。

中医临床治疗肿瘤的规范化是提高中医肿瘤临床整体水平的关键。通过循证医学的研究方法指导，以系统评估技术对中医药治疗肿瘤的作用与疗效做出客观、公正的评价，才能推动其获得更快的发展。近年来，中医肿瘤学者重视客观的、大样本的、设计合理的、前瞻性的临床研究证据，并在这一方面做了大量的工作[6]，取得了一定的成效。见表3。基于此，以广安门医院肿瘤科为组长单位的多家中医肿瘤协作组组织制定了首部《恶性肿瘤中医诊疗指南》[7]。根据国际循证医学证据分级标准推荐的诊疗方案，制定不同治疗阶段的复合辨证分型，明确了中西医结合治疗、单纯中医治疗的适宜人群特征，形成了5种中医治疗模式(中医防护治疗、中医加载治疗、中医巩固治疗、中医维持治疗和单纯中医治疗)。同时以肺癌为示范，开展了临床实践指南的验证和推广，并遵循国际公认的临床指南开发框架，对《指南》进行同行评议以及发布应用后再评价，根据反馈信息进行优化和完善。相信通过不断地推广和修正，中医药将在肿瘤综合治疗中发挥更大的作用和优势。

表3 “十五”至“十二五”期间主要开展的中医肿瘤大样本循证医学研究[7-9]

3 传承创新，中医肿瘤“调气解毒”学说的提出和发展

在传承余桂清教授扶正培本、朴炳奎教授扶正解毒、林洪生教授固本清源学术思想的基础上，以花宝金、侯炜教授等为代表的第四代中医肿瘤团队结合正虚、邪实诸学说[10-13]，提出调气解毒学说。

3.1 “调气解毒”学说内涵

3.1.1 “调气”的内涵 寓调于补，传承扶正、固本学术思想。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”说明正气虚损是“癌毒”发病的内在根源，邪气侵袭是“癌毒”发病的外部条件。正如《素问·评热病论》所述：“邪之所凑，其气必虚。”肿瘤正气虚损之本在于气血失调，气血平和，则长有天命，气血失调，则阴阳相倾，正所谓“正气存内，邪不可干[14]。”因此，调气的第一个层面是对以扶正培本为核心学术思想的传承，是对导致癌毒内侵，气血津液、脏腑阴阳之不足的扶助[15]。

寓升降于肿瘤，阐释肿瘤病机。我们率先将气机升降学说应用于中医对肿瘤的病机阐释[16]，肿瘤发生的根本为人体气血失调，“血气不平，癌毒从生”“血气不和，百病乃变化而生”。《素问·举痛论》认为：“百病生于气也，怒则气上，恐则气下，寒则气收，惊则气乱，思则气结。”气机郁滞和气机升降失调的病理状态，是导致肿瘤病理产物产生的基本原因。气机推动、温煦、固摄、防御、气化等功能的失常，致使气血津液不能正常化生或者转化，湿停为痰、瘀血内停，产生一系列病理产物，随病理因素产生蓄积又进一步加重气机运行的失调，最终形成肿瘤。

寓理于治，指导肿瘤治疗。《素问·通评虚实论》中有关升降出入理论的治则中说道：“结于内者，疏而散之，上实者忌升，下虚者忌降。”采用适宜的方法，使失常的升降出入，恢复自然。国医大师路志正以调理中焦治疗肿瘤等疑难病症的18字诀学术思想“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”，也指出调畅气机的重要性[17]。这是在肿瘤治疗层面说明调气的重要性，即扶助正气、祛除邪气、调节气机三大法则。

3.1.2 “解毒”的内涵 我们在传承扶正培本、扶正解毒、固本清源理论基础上，在肿瘤病因病机上重视癌毒的理解，即气机失调-正气虚损-湿痰瘀互结，则生癌毒。癌毒是导致肿瘤产生的特异性致病因子，其有别于外感六淫、内生五邪等一般致病因素,有学者认为具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消的显著特点[18]。在治疗方面，在扶正、调气的基础上，注重祛邪解毒，做到从源头上对肿瘤的控制，即便在术后无瘤状态下，注重伏毒，“邪气伏藏，待时而动”。同时兼顾癌毒兼夹因素，如瘀毒、湿毒、痰毒、热毒、寒毒等病理因素。

3.2 “调气解毒”学说外延 调气是调节机体的内环境平衡，也就是土壤。正气虚损与肿瘤免疫抑制存在内在联系，增强抗肿瘤免疫是扶助正气的重要机制，与目前以免疫检查点抑制剂为主的免疫治疗不谋而合。同时，调气讲的是气机功能的平衡状态，如《素问》所言：“升而不可过，补而不可壅。”保持肿瘤微环境的稳态，在促进肿瘤免疫的同时，亦不可太过，避免产生免疫风暴等不良反应。

解毒是针对癌毒或者说是肿瘤细胞本身，与精准治疗相结合，探寻“毒”的本质，说明白中医药抗肿瘤的科学内涵，如伏毒理论与循环肿瘤细胞联系密切，癌毒兼夹的寒热痰瘀与DNA甲基化关系密切，肿瘤细胞本身也存在精准治疗的突变靶点。再者是解好治疗之毒，发挥中医药协同治疗优势，改善放化疗、靶向治疗不良反应，提高治疗疗效。第三，解好有毒中药之毒，可以三氧化二砷为研究模板，发现具有抗肿瘤功效有毒中药的毒性物质基础、寻找有毒中药的毒性特征和转化规律、明确其“毒性-功效-配伍-证候”关联关系，创制中药新药。

3.3 “调气解毒”学说生物学基础和成果产出 基础研究是链接基础理论和临床实践的关键桥梁，可以进一步揭示中医药防治肿瘤的内在分子机制，丰富中医肿瘤理论的科学内涵。调气解毒的生物学基础在于通过“调气”改善肿瘤局部代谢，重塑肿瘤微环境，进而抑制肿瘤进展(“解毒”)。

肿瘤微环境包括肿瘤侵袭微环境、肿瘤乏氧微环境、肿瘤炎性微环境肿瘤免疫微环境等，在肿瘤的发生进展过程中起到关键作用。中医药可以通过抑制基质金属蛋白酶、血管内皮生长因子、神经钙黏素、缺氧诱导因子-1α、活性氧等因子及其相关信号转导通路抑制肿瘤侵袭微环境、乏氧微环境；通过抑制核因子κB、环氧合酶-2等炎症介质调控肿瘤炎性微环境；通过重塑肿瘤相关巨噬细胞、淋巴细胞、树突状细胞等肿瘤相关免疫细胞表型及调控白细胞介素-2、白细胞介素-10、白细胞介素-17、转录生长因子-β等免疫因子的表达而逆转肿瘤免疫抑制微环境。同时，调气解毒方药及其中单体成分如人参皂苷、隐丹参酮、桔梗皂苷、厚朴酚、淫羊藿苷等可以抑制肿瘤细胞增殖和转移，研究表明，其作用与血管内皮生长因子受体、核因子κB、胞外信号调节激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶-蛋白激酶B、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白等靶点有关[19-20]。

基于“调气解毒”学说理论，我们在凝练前人临床经验基础上创制了双参颗粒系列方药，并对其生物学机制进行了探讨，如双参颗粒可以抑制Kras(Kirsten大鼠肉瘤病毒)突变肺癌，调节肿瘤相关巨噬细胞、髓源性抑制细胞、T淋巴细胞，双参消水方可以通过调控肿瘤免疫和血管生成微环境改善肺癌胸水，双参解毒颗粒可以抑制消化道肿瘤等[21-23]。在取得良好临床疗效并进行药效作用机制探讨的同时，大样本的临床试验也在开展当中。

4 展望

4.1 包容并蓄，鼓励中医肿瘤理论探讨 中医肿瘤理论的形成和发展经历了理论继承—探索—创新的变化，在这一过程中也使我们对肿瘤的核心病机有了更加深刻的认识，相信通过多代众医家的共同努力，将建立并发展对提高中医临床疗效有重大指导作用的中医肿瘤核心理论。应当将传统中医肿瘤防治理论与精准医学、转化医学、循证医学、组学、分子生物学、影像学、单细胞高通量分析及大数据信息技术等学科技术相结合，把握传统与现代结合研究的脉搏，在传承中医肿瘤理论的同时，积极吸收、整合、利用现代生命科学和人类文明的一切优秀成果，来研究、发展、壮大中医肿瘤事业。

4.2 精准治疗，明确中医防治肿瘤优势靶点 既往的研究和实践已经证明了中医药在肿瘤治疗各个阶段有着不同的作用优势，如在西医治疗阶段配合相关治疗手段减毒增效，在术后防治肿瘤的复发转移巩固治疗效果，在维持治疗阶段延长生存期和改善生命质量等。我们要基于循证医学开展进一步的临床试验，拿出令人信服的具体临床数据，明确中医药在肿瘤不同发展阶段治疗中的最佳介入时间、干预时程、最佳获益人群等关键问题。借助现代科学技术探索肿瘤相关证型的内在生物学本质及其变化发展的规律，探索肿瘤分子分型与传统中医证候的内在联系、中医肿瘤诊断和治疗的精确靶点，使我们临床辨治用药更加精准。

4.3 关口前移，重视“治未病”思想在肿瘤防治中的作用 中医“治未病”的学术思想起源于《黄帝内经》，其含义既包括未病先防，强调了预防疾病的重要性；又包括已病防变，突出了根据疾病的现状及其发展规律和发展趋势，早期、有预见性地合理治疗，防止疾病的发展和传变。我们可以通过辨证论治改变患者机体内环境，可以逆转部分肿瘤癌前病变，从而达到预防肿瘤的目的；要充分重视中医药在防治肿瘤治疗后复发转移的作用，发挥中医药在肿瘤维持治疗中的优势，对于失去根治机会的肿瘤患者，更大限度地延长其生存时间，改善其生命质量是临床治疗的关键。重视中医传统康复手段在肿瘤康复中的作用。

5 结语

前辈们的不懈努力为中医药防治肿瘤事业打下坚实的基础，我们要以多学科研究方法为手段，以临床实践为重点，以实验研究为基础，以新药研发、理论提升为始终；以形成方案、建立标准作为价值体现，以培养人才作为核心任务，以提高临床疗效作为最高目标。通过临床研究验证扶正培本法治疗肿瘤的确切疗效，通过实验研究揭示该法的作用机制阐释其科学内涵，通过新药研发提升中医理论对临床实践的指导地位，通过贯彻中医“治未病”理念降低肿瘤发病率，通过中医传统康复手段降低肿瘤致死率，通过多学科综合治疗提高肿瘤5年生存率，从而为中医肿瘤临床实践提供有力学术支持，为加快中医肿瘤学科走向国际化搭建桥梁，持续统筹推进、激发中医肿瘤发展活力，让中医肿瘤学科在新时代焕发新光彩。