企业职工医疗互助保险可持续发展研究

郭丽娜,冯欣

（1.中国地质科学院水文地质环境地质研究所，石家庄 050061；2.自然资源部地热与干热岩勘查开发技术创新中心，石家庄 050061）

1 引言

企业职工医疗互助保险源于社会互助保障，是社会互助保障伴随市场经济发展的产物，是我国医疗保障体系规划的重要组成部分，加大了企业对职工的关怀，增强了职工对企业的归属感，为构建和谐社会、维护社会稳定作出了积极的贡献，但其发展面临不可持续的重大挑战。

对于企业职工医疗互助保险的研究期初多集中在相关概念、适应性、必要性和可行性，逐渐深入影响因素和风险管理等。董之鹰认为互助保险在构建多层次保障体系发展过程中起到重要的作用，是社会基本医疗保险的有效补充[1]。Michael 指出在公共医疗保险体系中应该聚焦医疗进行保险决策，建立以医疗成本和保险收益的比率为主要指标的医疗保险体系[2]。李新隆采用精算分析方法开展了职工医疗互助保险基金评估，并指出了互助保险运营过程中所面临的风险[3]。

企业职工医疗互助保障的可持续发展是社会保障学界近年来的研究热点，涌现出大量研究成果。沈永松用可持续发展评价理论，通过开展系列研究，针对中国企事业单位职工医疗互助保险制度存在的问题，提出了宝贵建议[4]。郑功成提出社会保障制度可持续性评价的指标主要包括稳定性、发展性、财政的可靠性和影响因素的变化趋势[5]。一些影响因素在不同的时期，对社会保险制度的发展产生的影响也不尽相同。新时代中国特色社会主义经济体制不断完善，企事业单位为主体开展的职工医疗互助保险发展明显滞后，而且部分单位医疗互助保险运营境况趋于恶化，出现资金亏损现象，势必会弱化保障作用。本文总结分析了国内外医疗互助保险运营的成功经验和不足，运用可持续发展理论，提出了符合中国特色的职工医疗互助保险的优化路径及建议。

2 国内外职工医疗互助保险运营的成功经验

国外医疗互助保险起步早，发展较为成熟。互助保险萌芽于18 世纪英国和德国，20 世纪初，美国和日本等国家政府高度重视互助保险的风险工作，通过立法指导了较为健全的互助法律法规体系。政府对互助保险风险监管的高度重视是保险市场成熟度的主要表现形式之一，例如，日本、德国、美国等国家的政府均高度重视对互助保险的风险监管工作，具备较为完善的互助保险法律法规体系，夯实了互助保险公司的财务基础[6]。国外医疗互助保险筹集资金的方式日益多元化，除了传统的会员缴费外，还有“非互助”化（一种是非分红保单，一种是在公开市场上发型普通股票）等许多新方式，如投资于有价证券、贷款、不动产等。国外互助资金的保值增值性很高，通过专业机构，能够广泛地借助各类投资工作，充分借助市场优势，实现多元化投资规避和化解风险。

相比国外，国内在借鉴国外在互助保险运行管理机制方面积累的大量经验的基础上，根据我国实际情况，建立了中国特色的企事业单位职工医疗互助保险体系，成为我国多层次医疗保障体系的有机组成部分。在较短的时间里得到了快速发展，已经形成较大规模的互助保险体系，部分缓解了社会矛盾，深受广大职工的欢迎。我国大部分地区建立了职工医疗互助保险，重点针对广大职工难以承担的重大疾病医疗互助保障，对建立和谐社会意义重大。根据国家医疗保障局近几年的统计数据，自2016年以来，我国职工基本医疗参保人数持续增加，参加基本医疗的人员大多参加了医疗互助保险。对某地质事业单位的调研发现，近3年通过该单位“一日捐”救助互助保障活动，职工收益率不断增长，帮扶金额大幅度提高（见表1）。

表1 2019-2021年职工“一日捐”互助情况统计表

3 阻碍企业职工医疗互助保险可持续发展的问题

通常按照保险行业大数定律理论，企业职工医疗保险可持续发展的前提是要实现广大职工的广泛参与，即要有一定的数量基础。为保证职工广泛参加互助保险，需要做到互助基金可持续（不亏空），确保医疗互助发挥应有的作用，而且广大职工信任和接受互助保险费标准。企业职工医疗互助保险随着新时代中国特色社会主义经济体制的发展，也出现了一些深层次的问题，阻碍了企业职工医疗互助保险高质量可持续发展，主要体现在以下方面。

3.1 相关法律法规尚不完善

详细和完备的法律法规是指导和促进职工医疗互助保险的可持续发展的重要基石。互助保险成功的国家大多对医疗互助保险相关法律开展研究较早，其发展相比我国较完备。例如，许多国家制定了详细的法律条文对互助保险监督进行了明确的规定，要求互助保险公司的资产必须向互助保险的成员披露等[7]。我国制定了《中华人民共和国保险法》，对指导职工医疗互助保险具有一定的指导作用，但对互助保险发展的财税政策尚待进一步明晰。

3.2 政府引导和支持不足

国外很多国家对互助保险给予国家财政资金或税收政策支持，大大促进了互助保险的发展。我国互助保险在发展过程中，政府发挥了重要的促进作用，很长一段时间符合我国国情，但随着新时代中国特色社会主义经济的发展，如前文所述对互助保险引导和支持的法律法规的不健全，政府财税支持力度有待加大，甚至一些资金富裕的企业不知道是否可以补贴互助保险。

3.3 企业职工医疗互助保险的监管不到位

强有力的监督管理是确保职工医疗互助保险资金使用安全和可持续发展的重要基础。西方国家建立了较为完善的互助保险监督机制。我国全国总工会设立的中国职工保险互助会的管理者和运行者属于同一机构，不符合现代监管理论，存在资金使用安全风险隐患。

3.4 互助资金投资收益机制缺位

国外大多国家把互助保险交给专业性强的第三方机构运营，符合医疗保险自身的经营属性。大多研究者认为职工医疗互助保险属于专业性极强的险种，涉及医疗、保险精算及核损理赔等专业知识，需由专业性和技术性极强的专门人员和机构管理。现有从事职工医疗互助保险的管理和经营机构，人员结构缺少相应的专业人才，势必会限制互助保险的运营成效。

4 职工医疗互助保险的优化措施和改进建议

4.1 深化企业职工医疗互助保险立法理论研究，加快立法进程

有效推进职工医疗互助保险规范、有序、健康发展，离不开健全的法律法规体系。纵观国外成功的职工医疗互助保险运营经验，大多都建立了完善的法律法规体系。我国保险行业立法逐年趋于完善，为职工医疗互助保险立法体系奠定了重要基础。但针对我国职工医疗互助保险的专门法律法规几乎没有，明显滞后于互助保险的发展。高度认识职工医疗互助保险的立法重要性，政府相关部门应深入了解现有职工医疗保险的实际情况，详细听取各方面的呼声和需求，充分吸取和借鉴互助保险成功运营经验，只有了解才会理解，有了理解才会重视。积极开展加强立法研究，加快立法体系建设势在必行，如明确职工医疗互助保险经办机构和企业、职工和政府三者的职能，有效地规范职工医疗互助保险运行管理等。

4.2 加强企业职工医疗互助保险的监管机制建设和监管工作

职工医疗互助保险是集风险、社会福利和金融属性于一体的非常敏感的行业。强有力的监管是规范运营管理的重要保障，建立健全监管机制是筑牢风险底线、确保资金使用安全的根本。借鉴西方国家的监管理念，结合我国医疗互助保险运营实际，可以在省总工会这一级进行试点，将职工互助保险纳入我国保险监管体系，建立专门的监督管理机构，明确监管机构及其职能，改变现有自行运营、自行监管的模式，切实维护监管制度的可持续性和资金使用的安全性。同时，还需要明确监督管理重心，对职工医疗互助保险的持续运行和偿付能力状态及变化趋势进行专业的动态监管，并制定系列监管和治理措施。例如，对职工医疗互助保险资金实行专户专用制度，对收取的互助保险金和对审核通过的赔案资金通过专用账户进行封闭式管理，从而确保互助保险资金的规范运行。

4.3 加大政府的引导和支持力度

职工医疗互助一直是我国医疗保障体系规划的重要组成部分，对构建和谐社会发挥的作用显著，但相对于发达国家成熟的互助保险运营管理来看，仍处于探索阶段，加大政府的引导和扶持力度对于促进职工医疗互助保险高质量可持续发展十分必要。例如，政府财政给予一定的运营管理资金补贴，在职工医疗互助保险投资多元化、收益税收方面给予优惠政策等。

职工医疗互助保险由社会团体管理，具有较强的社会保障属性也具有经营属性。当前，中国保监会对其监管尚不到位，适当由政府进行引导和支持，进一步规范互助保险基金的财务管理机制，加强资金安全管理十分必要也是切实可行的办法。例如，建立高效的医疗互助保险理赔支付及完善的职工医疗互助保障支付体系，既能保证互助保险资金的使用安全，最大程度地杜绝资金被挪用甚至截留等问题，又能缩短职工赔案支付的时间，降低相关的运营成本，增加职工对互助保险的认可，提高职工参加医疗互助保险率。

针对职工医疗互助保险发展不平衡的问题，应加强职工对参加医疗互助保险的教育和引导，增强职工的社会保障风险意识。例如，针对企业职工对医疗互助保险意识不强、不愿意参保或者不参保的现象，政府可以适当利用节约资金，开展减免参保费的活动，让更多的职工享受到医保的实惠，提高广大职工的参保意愿。同时，也应该避免矫枉过正，准确地把握政府补贴的尺度，以适度提高职工对风险的防范意识为准，不宜补贴过高和过于频繁，避免诱发互助保险机构的依赖心理。

4.4 加强专业性的投资管理

企业职工医疗互助保险对从业人员的保险知识、医学知识方面具有相当高的要求。本着专业的事专业的人干的原则，鉴于互助保险的极强的专业金融属性，需要加大提高医疗互助保险经办人员的专业化水平和能力，不断加强各级工会主要领导干部的思想认识水平，提高领导的重视程度。企业职工群众是“本”，运营好职工互助保险就是维护这个“本”的重要内容之一，容不得半点马虎。多数互助保险经办人员的医疗互助保险运营模式和管理的知识并不十分专业，往往导致运行效率低、出错多等。针对现状，一是开展专业化培训，提高现有工作人员的专业化能力和水平；二是引入一批专业化的经办队伍，如招聘一批专业化的投资师和核保人员等，储备一批专业化的投资理财干部。

加强结余资金的投资管理对于资金的壮大可持续发展尤为重要。西方发达国家的互助保险发展历史相对较久，已经形成了一套相对成熟的运营管理模式，可为我国投资管理提供借鉴。很多国家尝试建立了“非互助”化改革，如借鉴非互助保险公司的经营模式，推出了多种形式的“非分红保单”，将经营范围扩展到非会员，充分增强了互助保险的基础，但非会员并不能享有会员所有的权利。目前企业职工医疗互助主要针对国企和大型企业职工，中小型企业职工参保人员相对较少，降低了中小型企业职工的医疗风险抵御能力，应加大宣传，提高参保意识，切实提升中小型企业职工参保率，降低中小型企业职工社会保障风险。另外，加大放宽入会人员资格力度，在放宽职工直系亲属入会的基础上，降低中小企业个人或团体入会的门槛，提高参会人员规模，不仅能够扩大会费筹措渠道，扩大基金规模，还能够提高保险大数据的效力。

随着我国金融市场体制的发展与健全，我国金融领域对外开放水平提高，金融产品的创新日益丰富和迅速，也具有了更加良好的抗风险能力。这给互助保险基金进入资本市场带来了机遇，也可反哺我国资金市场的不足。增强互助保险的资金管理理念，借鉴较为成熟的结余资金投资运营模式和管理方法十分必要。为保障互助保险基金的安全性，建议尝试建立互助基金信托制或者由专业金融机构负责稳妥的资本运作，从而达到互助保险参与金融市场，实现保值增值的需要。

5 结语

总之，我国企业职工医疗互助保险取得了卓著的成效，发挥了重要作用，发展规模不断壮大，形成了良好的发展基础，也存在发展滞后于社会经济及影响高质量可持续发展的深层次问题，尤其是中小型企业职工参保率低等问题不容忽视。本文就上述问题进行了浅显的探讨分析，并提出了改进措施和建议，希望能为我国企业职工医疗互助保险健康发展起到抛转引玉的作用。