肩关节腔注射结合针刺董氏奇穴治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察

张海燕，肖洪波，陈亚锋

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

脑卒中后肩手综合征(shoulder hand syndrome after stroke, SHSAS)是脑卒中后常见并发症，其发病率为13%～69%，主要症状为患肩和患手的肿胀、疼痛，以及关节活动障碍，亦可伴随局部皮肤颜色的变化，多发生于脑卒中后1～3个月[1]。本病主要包括3期：第Ⅰ期患者肩部疼痛突出，活动受限，腕、手肿大；第Ⅱ期患者疼痛和肿大均消失，以手指肌群萎缩为特征；第Ⅲ期又称后遗症阶段，患者手部活动能力逐渐丧失，并形成固定的畸形手。第Ⅲ期为不可逆的终末阶段，因此SHSAS应早发现、早治疗以减少其致残率。在症状出现时应立即积极治疗，控制其发展，以期尽早治愈。笔者采用肩关节腔注射结合针刺董氏奇穴治疗SHSAS 32例，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 脑卒中诊断标准 根据《中国各类主要脑血管病诊断要点》[2]诊断脑卒中，并经过颅脑CT或MRI确诊为脑卒中。

1.1.2 肩手综合征的诊断及其分期诊断标准 根据《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[3]诊断肩手综合征Ⅰ期。肩部疼痛突出，活动明显受限，患侧手腕、手指肿大，伴随发红、局部皮温上升等变化，手指多呈现伸直位，屈曲明显受限，被动屈曲时会引发剧烈疼痛。

1.2 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准；②符合肩手综合征Ⅰ期诊断标准；③年龄27～78岁；④肩手综合征的病程为2～65 d；⑤意识基本清楚，生命体征比较稳定；⑥患者或其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①发病前有颈椎病、肩关节周围炎等其他原因引起的肩部疾患史；②伴有严重心、肝、肾等脏器损伤或糖尿病等；③针刺位置存在感染、皮肤溃疡者；④有精神、认知障碍，不能配合完成研究者。

1.4 一般资料 64例SHSAS Ⅰ期患者均为安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科2018年12月至2022年3月的住院患者，被随机分为对照组和观察组，每组32例。对照组男20例，女12例，年龄30～78岁；平均年龄(54.19±12.06)岁；SHSAS病程12～60 d，平均SHSAS病程(38.11±10.03)d。观察组男24例，女8例；年龄27～74岁，平均年龄(53.94±11.88)岁；SHSAS病程2～65 d，平均病程(37.23±9.72)d。两组患者性别、年龄、SHSAS病程比较，差异均无统计学意义(P>0.715)。

1.5 伦理学审查 本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审查通过，伦理学审查批文编号为2021AH-49，所有患者均签署知情同意书。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均接受基础治疗(抗血小板聚集，调节血脂，监控血压、血糖等)及康复训练(偏瘫肢体综合训练、运动疗法等)。观察组患者在基础治疗的基础上接受肩关节腔注射和董氏奇穴针刺治疗。①肩关节腔注射。患者坐位，患肢中立位，常规无菌操作后选择巨骨穴(锁骨肩峰端与肩胛冈之间凹陷中)作为穿刺点，用5 mL口腔注射器针头(0.5 mm×38 mm)吸取1 mL复方倍他米松注射液(杭州默沙东制药有限公司生产，每支1 mL)，刺入肩关节腔，回抽无血后，缓慢推注完毕，保留针头，更换玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，每支20 mg)2 mL，缓慢推入后拔出针头，用无菌干棉签按压1～2 min。注射结束后，缓慢活动患者患侧肩关节，以促进药物充满整个关节腔。每周治疗1次，4周为1个疗程。第1周均注射两种药物，后3周仅注射玻璃酸钠注射液。②针刺董氏奇穴。选穴：健侧灵骨、大白、肾关、肩中、四花中穴、四花上穴。操作方法：采用华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)，每穴进针1.0～1.5寸，每天1次，施以平补平泻之捻转手法，配合患侧主动或被动运动，留针约30 min，每周5次，4周为1个疗程。对照组患者接受常规针刺治疗。取穴：患侧肩髃、肩贞、肩髎、尺泽、曲池、手三里、腕骨、内关、后溪、合谷、环跳、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、三阴交、太冲等。操作：选用华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)，每穴进针0.5～1.5寸，每天1次，施以平补平泻之捻转手法，留针约30 min，每周5次，4周为1个疗程。

2.2 结局指标

2.2.1 临床疗效 依据《偏瘫的现代评价与治疗》[4]判定临床疗效。治愈：活动达到正常范围，关节水肿、疼痛均消失，肌肉无萎缩；显效：活动轻微受限，疼痛明显改善，无水肿，手部小肌肉无明显萎缩；有效：活动受限明显，疼痛有所缓解，轻微水肿，手部小肌肉轻微萎缩；无效：关节水肿、疼痛均无改善，手部小肌肉明显萎缩。

2.2.2 疼痛程度 运用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[5]评估患肢疼痛程度。将长约10 cm的线段分成10等份，标注为0至10，即0分为完全无痛，10分为最严重的疼痛，让患者标出自身疼痛程度。

2.2.3 患肢运动功能 应用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[6]对患肢运动功能进行评估。FMA共33个条目，总分66分，评分愈高，表明患者的上肢运动功能愈强，上肢功能也恢复愈好。

2.2.4 患肢肿胀程度 按文献[7]方法对患肢肿胀度进行评估。0分，无肿胀；2分，轻度肿胀，关节周围软组织凹陷变浅；4分，肿胀较明显，皮肤皱纹变浅，甚至消失，可见指压性凹陷；6分，严重水肿，肿胀显著，皮肤绷紧发亮，皱纹消失，关节肿胀或积液高出邻近骨突部。

2.2.5 日常生活自理能力 采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)[8]评估患者的日常生活自理能力。MBI总分为100分，得分越高说明患者日常生活自理能力越好。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 治疗4周后，观察组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后VAS评分、FMA评分、手肿胀程度和MBI评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后VAS评分和手肿胀度显著降低(P<0.05)，而FMA、MBI评分均显著升高(P<0.05)，观察组治疗后VAS降低程度和FMA、MBI评分升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分、FMA评分、手肿胀程度和MBI评分比较

4 讨论

SHSAS的发病机制尚不统一，但大多学者认为SHSAS可能与反射性交感神经营养不良、患肢过度牵拉、肩关节半脱位、“肩-手泵”机制受损以及手肩部意外损伤等原因相关[9]，而该病所引起的酸痛、水肿严重影响患者的健康进程与生命质量。因此，早期减轻其疼痛和肿胀对整个疾病的康复进展有着极其重要的作用。复方倍他米松是关节腔内注射的常用药物之一，关节腔内注射后很快被吸收而迅速起效，且用量小而作用时间长，能有效抑制关节局部的炎症反应，快速、持续缓解患者的疼痛及其他临床症状，但此药无法改变关节软骨的退行性变，无法阻止病情进展[10]。玻璃酸钠注射液主要用于骨关节炎的治疗，但其并无抗炎作用。玻璃酸是构成关节腔内滑液及软骨骨质的重要成分，具有参与润滑关节、覆盖软骨、防御感染、修复创伤等功能[11]。肩关节腔内直接注射玻璃酸钠，能够快速改善肩关节囊的润滑功能；机械性扩充关节腔，可以增加活动度；抑制炎性物质的产生和释放，减轻炎性物质对关节的破坏，减少炎症反应；保护肩关节面，从而提高关节运动功能[12]。二者结合使用，可缓解肩关节炎症反应，同时又可恢复滑膜关节软骨损伤面，从而尽早控制肩关节运动引起的疼痛，并提高滑膜关节活动程度。目前，肩关节腔注射治疗肩关节周围炎已被临床证明有效，而肩关节腔注射应用于SHSAS引起的疼痛却少有报道，此疗法扩大了肩关节腔注射的疾病谱，将肩关节腔注射技术应用到新的疾病领域。

SHSAS属中医学“痹证”范围。《针灸甲乙经》记载：“偏枯，身偏不用而痛。”其发病多因人体气虚血瘀，正气虚弱，导致脉络闭阻。应以益气温阳、除痹止痛为治则。《标幽赋》载：“交经缪刺，左有病而右畔取；泻络刺远，头有病而脚上针。”董氏奇穴运用时善用左病针右、右病针左的方法治疗疾病，止痛效果明显。本病的治疗采用“动气针法”“倒马针法”，这两种针法均为平补平泻的特殊针法，采用健侧的灵骨穴、大白穴、肾关穴、肩中穴、四花中穴、四花上穴进行针刺，得气后配合患侧主动或被动运动，以调动患者自身的潜能，促进局部气血循环，激发患侧肢体经络的功能。灵骨穴、大白穴在大肠经循行路线上，“阳明常多气多血”，灵骨、大白合用为“倒马”针法，可益气、温阳、活血；肾关穴是治疗肩痛的特效穴，用之可缓解肩痛，针刺时斜刺，由脾经刺向肾经，具有补益脾肾之效；肩中穴位于肩之正中央，为等高对应取穴，善治肩痛，此为董氏“体应针法”的运用；四花中穴、四花上穴位于足阳明胃经之上，“刺阳明出气血”，二穴共用有强健脾胃、活血祛瘀的功效。董氏奇穴疗法取穴少、用穴精，针法独特，治疗本病六穴相合，可益气温阳、除痹止痛。复方倍他米松、玻璃酸钠肩关节腔注射和针刺董氏奇穴的组合对SHSAS Ⅰ期的临床应用效果确切，可以有效缓解患侧肢体疼痛，提高患者上肢运动功能，减轻手的肿胀程度，改善患者的日常生活自理能力。两组在减轻手肿胀程度方面疗效相当，可能由于肿胀的消退是一个慢性过程，观察时间过短所致。

综上所述，复方倍他米松、玻璃酸钠肩关节腔注射结合针刺董氏奇穴疗法可以缓解患者肩手部疼痛，改善患者上肢运动功能和手功能，减轻手肿胀程度，从而有利于常规康复训练的开展，提高患者的日常生活自理能力。