193例持续性姿势-知觉性头晕患者中医证候研究

崔智慧，赵 敏，李珊珊，史梦龙

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是整合恐惧性姿势性眩晕、空间运动不适、视觉性眩晕、慢性主观眩晕等概念[1]，于2014年被世界卫生组织统一命名的一种新的独立疾病体。其是一种慢性功能性前庭障碍，表现为3个月以上时间内经常出现头晕、不稳或非旋转性眩晕中的一个或多个症状，直立姿势、主动或被动运动以及暴露于移动或复杂的视觉环境可加剧症状[2]。目前还没有关于PPPD发病率或患病率的大规模流行病学研究[2-4]。PPPD患者常伴有恶心、呕吐、心率加快和出汗等自主神经系统的表现[5]，而且常伴发焦虑、抑郁，形成头晕-焦虑抑郁的恶性循环[6]。McCaslin等[7]发现PPPD患者在姿势控制、伸展和行走方面存在不同的损伤。PPPD慢性代偿性改变的损害存在多个感官层面[8]。

采用西医手段治疗可改善PPPD患者症状，但花费过高，用时过长。此外，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，部分患者还会出现一些不良反应，如恶心、身体疲劳等，从而导致治疗中断[4]。中医药治疗PPPD不仅能改善患者头晕症状，还能改善躯体症状、睡眠质量以及焦虑或抑郁情绪、认知功能减退等[9-11]，并且不良反应较少。查阅文献可知，中医药对PPPD的研究多侧重于通过经方、自拟方、针刺等手段达到改善患者相应临床症状，但对中医证候要素的研究较少。本研究通过对193例PPPD患者的临床资料进行总结分析，探索中医证候的特点，进一步为PPPD临床辨证论治提供思路。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 依据2017年巴拉尼协会共识中PPPD的诊断标准[2]进行诊断。①头晕、不稳或非旋转性眩晕1个或多个症状出现时间≥3个月；②持续性症状发生没有具体诱因，但直立姿势、主动或被动运动、暴露于复杂视觉环境或移动视觉刺激症状可加剧；③通常因导致平衡障碍或头晕、眩晕、不稳等症状的情况诱发，可以是急性、发作性或慢性前庭综合征，也可以是其他神经性或内科疾病，或者是心理压力；④症状引起显著压力或功能损害；⑤症状不能用另一个疾病或疾患解释。

1.1.2 中医证候要素判定 因子分析结果的中医证候要素判定，参照《中医诊断学》[12]、《证素辨证学》[13]。

1.2 纳入标准 ①符合PPPD的诊断标准；②年龄为18～80岁；③病历详实且完整者。

1.3 排除标准 ①经头颅影像学检查排除脑血管病等中枢神经系统疾患引起的眩晕；②合并有心、肺、肝、肾和造血系统等严重躯体疾病；③精神分裂症、重度抑郁焦虑等疾病；④服用抗眩晕药、抗组胺药、抗焦虑等干扰治疗的药物处于2～3周洗脱期内。

1.4 一般资料 研究对象均来自2019年7月至2021年7月河南中医药大学脑病科，共193例，其中男84例，平均年龄(57.21±16.80)岁；女109例，平均年龄(52.59±14.71)岁；男女比例为1∶1.3。将患者按照年龄分段统计，60～80岁患者88例(占45.59%)，40～60岁者68例(占35.23%)，20～40岁者32例(占16.58%)，18～20岁者5例(占2.59%)。

2 方法

2.1 制定PPPD信息采集表 根据疾病特点，参考《中医诊断学》[12]、《中医内科学》[14]、《中医临床常见症状术语规范》[15]等制定《PPPD四诊信息采集表》。内容包括姓名、性别、年龄、诊疗史、诱发或加重因素等疾病一般资料及症状、舌象、脉象等相关四诊信息。

2.2 研究方法 使用《PPPD四诊信息采集表》收集193例PPPD患者完整证候学资料，建立四诊信息数据库并对高频四诊信息进行因子分析。通过因子分析所得公因子得出病性证素、病位证素及中医证型。在采集整理资料前，对参与人员进行统一培训，保证资料采集的一致性和可靠性。

3 结果

3.1 变量筛选 本研究纳入193例PPPD患者病历资料，筛选症状、舌脉、脉象中频率>10%的条目作为变量，最终提取出30个变量，符合因子分析的要求。对193例PPPD患者的高频中医症状变量、舌象及脉象变量四诊信息进行频数(频率)统计，其中症状频数(频率)排名前3位依次为头晕(175次，90.67%)、心烦(105次，54.40%)、倦怠乏力(99次，51.30%)，舌象中舌质频数(频率)最高的为舌质暗红(43次，22.28%)，频数(频率)最高的舌苔为白苔(60次，31.09%)，频数(频率)最高的脉象为滑脉(81次，41.97%)。见表1。

表1 193例PPPD患者频率>10%的中医症状、舌象及脉象四诊信息分布情况

3.2 KMO和巴特利特球形度检验 应用SPSS 25.0统计软件采用KMO和巴特利特球形度检验方法对纳入的变量进行分析，PPPD患者病例信息的KMO检验值为0.514，提示原变量适合进行因子分析；PPPD患者病例信息的巴特利特球形度检验结果近似χ2值为782.387，P=0.000，可以认为相关系数矩阵与单位矩阵差异有统计学意义。

3.3 主成分提取 应用SPSS 25.0统计软件按照特征值大于1的原则，对PPPD的主成分进行提取，得到其总方差解释表。通过总方差解释表可以发现，PPPD初始特征值大于1的公因子共有13个，累计方差贡献率为64.798%。见表2。

表2 总方差解释表

3.4 公因子提取 采用凯撒正态化最大方差分析法对主成分进行进一步旋转，经11次迭代后收敛，得到因子载荷矩阵。提取13个公因子中绝对值大于0.3的四诊信息及其载荷系数，因子中变量的载荷值越大，则其对因子的影响越大。参考《证素辨证学》[13]，得出病性证素、病位证素及中医证型。公因子F1包含多梦、眠差、入睡困难、眠浅易醒、耳鸣，F2包含心烦、急躁易怒、恶心呕吐，F3包含口干、口苦、情绪低落、口黏，F4包含脉滑、脉弦细、心悸，F5包含苔白、苔黄，F6包含倦怠乏力、头痛、视物模糊、头重脚轻，F7包含头晕、恶心呕吐、头昏沉，F8包含舌暗红、眠差、舌紫暗，F9包含倦怠乏力、纳呆、情绪低落、头痛，F10包含多梦、耳鸣、烘热汗出、头痛，F11包含苔白、苔白腻，F12包含行走不稳、耳鸣，F13包含眠差、便秘、纳呆。参考《证素辨证学》[13]并结合临床专业知识，将上述13个公因子中具有相同性质的证素进行归类：F2、F3属于“气滞”，用f1表示；F7、F9属于“气滞、痰湿、气虚”，用f2表示；F1、F6、F12属于“阴虚、血虚”，用f3表示；F13属于“气虚、阴虚”，用f4表示；F10属于“阴虚”，用f5表示；F4属于“气虚、血虚”，用f6表示；F5、F8、F11因性质辨别不明，予以剔除。经过归纳合并后，共得出6个因子，见表3。因子分析结果提示PPPD主要病性证素是气滞、痰湿、气虚、阴虚、血虚，主要病位证素为肝、脾、肾及心，共得到肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阴虚证、肾阴虚证、气血两虚证6个证型。

表3 公因子所包含的指标及其代表的中医证候信息

3.5 证候要素分布 变量X1—X30分别代表30个症状、舌象、脉象。将数据代入标准化公式将X值标准化，将标准化后的数据代入公因子计算方程式，计算各个患者在每个因子上的得分，得分最高者即归为此类型病例。例如第1例患者在13个公因子上的得分计算方式如下：F1=X16×0.697+X13×0.655+X15×0.432+X19×0.411;F2=X6×0.857+X2×0.829+X7×0.333;F3=X9×0.752+X4×0.684+X30×0.594+X25×0.447;……；F13=X22×0.778+X15×0.345+X24×0.302。统计其在公因子F7上得分最高，为0.721，因此纳入F7公因子组。用此方法计算193例患者的公因子得分，统计出最高得分，并归入相应的公因子组。规整6个因子的证候要素，合并相同的证候要素，共得到5个病性证素，4个病位证素，6个证型。病性证素包括气滞、阴虚、血虚、气虚、痰湿，主要病性证素为气滞(138例，71.50%)；病位证素涉及肝、脾、肾、心，主要病位证素为肝(180例，93.26%)；中医证型包括肝郁气滞证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾肾阴虚证、肾阴虚证、气血两虚证，其中肝郁气滞证占最大比重，肝郁气滞证者109例，占全部患者的56.48%。见表4、表5。

表4 病性及病位证素分布

表5 中医证型分布

4 讨论

PPPD在中医典籍中并无对应的病名，结合其临床特点及常见临床症状，可归于中医学“眩晕”“郁病”范畴。“证”是对疾病某阶段机体整体反应状态所做的病理概括，这种“整体反应状态”就是“证素”。证素是构成证的基本要素，包括病位要素和病性要素，分别判断病位和病性，是疾病的客观反映，准确的证素判别抓住了疾病当前的病理本质[16]。证候要素是证候的最小单元[17]，将复杂抽象的证候运用因子分析等方法进行降维处理，拆分为最小的结构单元，是中医标准化的重要步骤。

本研究共获得PPPD病性证素5个，病位证素4个，中医证型6个，主要病性证素为气滞(138例，71.50%)、阴虚(47例，24.35%)、血虚(43例，22.28%)；其中气滞为最重要的病性证素，占本研究193例患者的71.50%。主要病位证素为肝(180例，93.26%)、肾(47例，24.35%)，其中肝为最主要的病位证素，涉及了193例患者中93.26%的患者。主要中医证型为肝郁气滞证(109例，56.48%)、肝肾阴虚证(42例，21.76%)，其中肝郁气滞证所占比例最大。《类经》载：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”南宋严用和[18]注重调畅气机，认为“人之气道贵乎顺，顺则津液流通”。肝为刚脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，肝主藏血，肝血不足则阴血亏虚，则不能上荣头目，失于濡养，发为眩晕。阴血不足，肝阳不能被制约，致阳亢于上，上冒清空，致头晕欲仆。明代医家张景岳提出“下虚致眩”，认为肾藏精，主骨生髓，为先天之本，五脏六腑的精气都向上贯注于头，而脑为髓之海，有赖于肾精的不断化生，若肾精不足，脑髓失养发为眩晕。现代人生活节奏快、工作压力大、作息不规律，肝、肾功能受损，渐而气滞、阴虚、血虚，虚实夹杂之下，病症频发。

通过对193例PPPD患者一般资料及四诊信息进行整理总结发现，女性患病率高于男性患病率，患病人群多为中老年人群，这与Powell G等[19]的研究结果一致；头晕、心烦、倦怠乏力、口干、急躁易怒、恶心呕吐、头昏沉、口苦、行走不稳、多梦、眠差、舌暗红等PPPD常见临床表现，与梅俊华等[20]对70例PPPD患者临床症状调查结果可互为补充；本研究结果显示主要病性证素为气滞，主要病位证素为肝，这与赵赫[21]得出PPPD患者主要证候要素为肝郁具有一致性；本研究结果显示主要证型为肝郁气滞证，这与朱兆洪等[22]对162例PPPD患者的中医临床特点和证候分布规律研究发现主要证候类型为肝气郁结证具有一致性。

综上所述，PPPD病机为本虚标实，以气滞为主，其次为阴虚、血虚；主要病位涉及肝、肾，以肝为主；主要中医证型为肝郁气滞证、肝肾阴虚证，以肝郁气滞证为主。因子分析可以有效降低因个人主观因素造成的误差，使结果客观化。但本课题纳入样本量较少，导致个别公因子的相关变量少，对病位、病性以及中医证型综合分析造成一定的困难。今后将进一步扩大样本量，尽可能使临床信息更为全面，并且开展多中心、多时间点的中医证候研究，以更加全面、规范地为PPPD的中医证候分型及诊断标准提供医学证据。