高危型人乳头瘤病毒阳性、细胞学检查阴性患者感染不同类型高危型人乳头瘤病毒与宫颈高级别鳞状上皮内病变相关性研究

唐阳芳，张少华，栾丽霞，魏 琳，郑 文，陈国平，邓亚楠，陈 蕊

(西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077)

宫颈癌危害女性健康，其发生率占10.4%～18.2%，病死率约为4.1%～12.0%[1]。在我国，每年宫颈癌新发病例约13万人次，占全球总体新发病例的28%，其中的死亡病例约为5.3万[2]，因此对宫颈癌的防治是公共卫生领域的工作重点。目前，宫颈癌筛查技术已经日趋成熟，通过规范化检测，可尽早发现并诊治宫颈癌。筛查手段主要包括薄层液基细胞学检测(Thinprep cytologic test，TCT)、人乳头瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)检测和阴道镜检查等[3]。但上述检查方法各有利弊，如何能够合理高效的进行筛查是临床医生关注的热点。HPV是一种双链环状DNA病毒，目前已报道有120多种基因型，是导致宫颈癌发生的主要高危因素[4]。目前已知，HPV16、18型可直接导致宫颈癌发生[5]，但其余类型高危型HPV在我国人群中预测宫颈病变发生的价值仍需探索。HPV检测结合TCT进行细胞学筛查可以提高宫颈高级别病变的检出率[6]，但研究显示，因多种因素影响，细胞学筛查的敏感性低，存在一定的假阴性率，易于漏诊[7]。但如果所有高危型HPV阳性妇女直接转诊阴道镜可导致患者焦虑的发生[8]。并且，由于HPV存在一过性感染的特征，会导致约90%的患者转诊阴道镜检查属于过度治疗[9]。精准提高高危型HPV阳性、细胞学检测阴性妇女宫颈病变的检出率，有效分流该类型患者的措施出台迫在眉睫。本文回顾性收集我院因高危型HPV阳性，TCT未见上皮内病变或恶性细胞(NILM)，进一步在阴道镜下取病理组织检查的患者资料，探索HPV分型检测对临床高危型HPV阳性、细胞学阴性妇女的临床分流管理的可行性，为临床进行宫颈癌前筛查的方式方法提供一定的数据信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年3月至2021年12月，在西安医学院第一附属医院妇产科就诊，因高危型HPV阳性，TCT未见上皮内病变或恶性细胞，进一步在阴道镜下取病理组织检查的女性为研究对象。排除标准：除外急性生殖道炎症；无宫颈癌前病变及宫颈癌病史；无因宫颈癌前病变而行宫颈锥切及全子宫切除病史、无盆腔放射治疗病史的患者。共纳入患者2193例，根据患者的宫颈病变类型，将患者分为两组：A组为宫颈低级别病变组:患者宫颈活检或宫颈管搔刮术(ECC)检查结果为宫颈慢性炎症和宫颈上皮内瘤变1级(CIN1)；B组为宫颈高级别病变组:患者宫颈活检或ECC检查结果为宫颈上皮内瘤变2级(CIN2)、宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV检测：患者取截石位，窥器暴露宫颈，无菌棉拭子于宫颈外口拭去分泌物，使用专用宫颈刷于宫颈口转动3～5圈，将拭子洗涤入含有0.9%氯化钠溶液的无菌专用管中送检。HPV分型检测主要采用罗氏COBAS HPV DNA检测系统，对HPV病毒的亚型进行分型检测。临床中与宫颈癌相关的高危型HPV共计17种[10]，其中HPV26在本研究中未发现感染病例，故本研究包含的高危型HPV总共16种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82。

1.2.2 TCT检测：采用TCT专用标本采集刷，采集宫颈脱落细胞标本送交本院病理科进行分析及结果判读，细胞学分类按照2001年子宫颈细胞学TBS报告系统诊断系统标准。

1.2.3 阴道镜检查：按照阴道镜检查的标准程序进行操作，镜下评估子宫颈转化区，对可疑异常部位进行活检，对镜下未见异常者于9、12、3、6点方向随机活检。当阴道镜下宫颈鳞柱交界(SCJ)不完全可见时，行ECC。交送本院病理科行病理学检查。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 总计2193例HPV阳性、细胞学阴性妇女，宫颈高级别病变发生例数为296例，发生率为13.50%；宫颈高级别病变发生平均年龄(38.28±9.51)岁显著小于宫颈低级别病变组(40.10±10.66)岁(P<0.05)。进一步对年龄进行分层分析，发现年龄在30～39岁人群中，宫颈高级别病变的发生率较宫颈低级别病变组升高，但是在40～49岁组及≥50岁组，宫颈高级别病变的发生率较宫颈低级别病变组下降。从临床症状上，宫颈高级别病变组患者接触性出血的比例(10.14%)明显高于宫颈低级别病变组(6.87%)(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者高危型HPV感染类型比较 HPV16、HPV18、HPV52、HPV58、HPV53是高危型HPV感染的主要类型，分别占比为24.98%、13.35%、22.32%、11.96%、10.73%。对两组患者高危型HPV感染类型进行分析发现，宫颈高级别病变组HPV16、HPV31、HPV33的发生概率分别为61.57%、10.04%、9.61%，相比较宫颈低级别病变组(HPV16：24.98%；HPV31：4.38%；HPV33：3.45%)的发生概率显著上升(P<0.05)。但在宫颈高级别病变组中，HPV18、52、56、59、53的感染率较宫颈低级别病变组显著下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者高危型HPV感染类型比较[例(%)]

续表

2.3 两组患者不同高危型HPV感染类型对宫颈病变影响的多因素分析 见表3。

表3 不同高危型HPV感染类型对发生宫颈高级别病变影响的多因素分析

考虑到患者年龄等基线资料有差异，利用Logistics回归分析方法进行了多因素分析，调整因素为年龄，是否绝经，是否有接触性出血。结果显示：HPV16阳性、HPV31阳性、HPV33阳性发生宫颈高级别病变的风险分别是3.73倍(OR=4.73,P<0.0001)、1.53倍(OR=2.53,P=0.0003)、2.02倍(OR=3.02,P<0.0001)；反之，HPV18阳性、HPV52阳性、HPV56阳性、HPV59阳性、HPV53阳性发生宫颈高级别病变的风险分别下降41%(OR=0.59,P=0.0361)、39%(OR=0.61,P=0.0106)、51%(OR=0.49,P=0.0350)、82%(OR=0.18,P=0.0039)、45%(OR=0.55,P=0.0344)。

3 讨 论

宫颈癌作为三大恶性肿瘤之一，危及女性身体健康。研究显示，近10年来我国宫颈癌的发病率呈逐渐上升，呈年轻化趋势[11-12]，并且中国年轻女性宫颈癌病死率逐年上升[13]，所以宫颈癌的防治形势日益严峻。现有筛查手段中，由于细胞学检查受多种因素影响，存在假阴性率，并且HPV病毒多样，不同类型感染率和致瘤性在不同种族和国家均有差异[14-15]。检测出本地区特异性高危型HPV进行分流是目前临床工作的迫切需求。

本研究对我院因高危型HPV阳性、TCT为阴性，进一步在阴道镜下取病理组织检查的女性共计2193例进行分析，结果显示，研究对象中宫颈高级别病变的发生率为13.5%，证实细胞学检查仍有漏诊可能，与既往研究相符[16]。进一步研究显示，宫颈高级别病变组的平均年龄小于宫颈低级别病变组，在年龄范围30～39岁人群中，宫颈高级别病变的发生率为44.59%，显著高于宫颈低级别病变组32.95%。分析主要因本国女性宫颈癌发生有年轻化的趋势，另外，由于加强了宫颈癌前筛查工作，很多宫颈高级别病变的妇女早发现，早治疗，仅有部分患者因忽视宫颈癌前筛查导致疾病进展，故本数据显示在40岁以上组，宫颈高级别病变的发生率较宫颈低级别病变组下降。进一步研究发现，HPV16、HPV18、HPV52、HPV58、HPV53是本地区高危型HPV感染的主要类型，分别占比为24.98%、13.35%、22.32%、11.96%、10.73%，这与既往研究结果是相近的，以上HPV感染，也是亚洲人群常见的感染类型[17]。

研究提示HPV16与90%以上的宫颈癌相关，是主要致癌类型，需要直接转诊阴道镜检查，但当细胞学检查阴性，其他类型高危型HPV在临床是否转诊阴道镜仍然存在质疑。本研究对两组患者不同类型高危型HPV的感染情况进行分析，结果显示，宫颈高级别病变组HPV16、HPV31、HPV33的发生率显著上升。考虑到患者年龄等基线资料有差异，我们进一步进行多因素分析，结果显示HPV16阳性、HPV31阳性、HPV33阳性发生宫颈高级别病变的风险分别是3.73倍、1.53倍、2.02倍，以上差异均具有统计学意义。HPV31和HPV33在全球范围内感染率排名前五，既往研究[18]多提示HPV16与宫颈高级别病变相关性强，但HPV31及HPV33与宫颈高级别病变关系研究较少，或提示相关性弱，本研究结果分析原因可能和地域有关，需要进一步探索。

同时，在宫颈高级别病变组中，HPV18、52、56、59、53的感染率较宫颈低级别病变组显著下降，多因素分析显示感染HPV18、HPV52、HPV56、HPV59、HPV53后发生宫颈高级别病变的风险分别下降41%、39%、51%、82%、45%，提示以上HPV并不增加宫颈高级别病变的风险。虽然HPV18型也是高危型致癌类型，主要导致宫颈腺癌的发生[19-20]，但在本研究中未发现HPV18型感染所导致的高度宫颈上皮内瘤变。有研究[17]同样对细胞学阴性，HPV阳性妇女进行分析，结果同样提示未发现HPV18是宫颈高级别病变发生的高危因素，该研究与本研究发现相近。分析本研究和既往研究，和样本量不足有关，另外，两项研究均排除既往有宫颈癌前病变及宫颈癌病史的患者，这些患者HPV18的感染情况如何，仍需进一步明确并分析，通过比对方能得出结论，这也是我们下一步研究的方向。

本研究通过分析高危型HPV阳性、TCT阴性的妇女宫颈病变情况，来寻找高危型HPV分流策略，希望能够最大化的筛出可疑人群，同时减少过度医疗，节省医疗资源，降低患者不必要的检查和花费。通过分析提示，宫颈高级别病变有年轻化趋势，应加强年轻女性，尤其是年龄范围在30～39岁之间妇女的筛查及随访。当筛查结果显示细胞学阴性，HPV16、HPV31或HPV33呈阳性时，建议积极转诊阴道镜检查。