北京市2008-2020年适龄妇女免费宫颈癌筛查结果分析

沈 洁 张 妍 高丽丽 张 月 韩历丽

首都医科大学附属北京妇产医院，北京妇幼保健院(100026)

2020年全球宫颈癌新发病例60.4万，总发病数与死亡数分别占女性肿瘤的6.5%与7.7%[1]。最新数据显示，2020年中国宫颈癌新发病例11.0万，相比2018年增长3.5%[2]。2018年世界卫生组织提出到21世纪末实现消除宫颈癌的美好愿景。北京市自2008年开展免费宫颈癌筛查试点工作，本文分析北京市2008-2020年适龄妇女免费宫颈癌筛查数据，评价筛查效果，为今后免费宫颈癌筛工作的深入开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

筛查结果通过“北京市妇幼卫生信息系统”获得。2008年1月-2020年12月北京市为适龄妇女3 000 435人提供宫颈癌免费筛查服务。2008年开展宫颈癌普查试点；2009年全市推广；2011-2018年建立长效筛查机制并逐步完善，筛查周期为2年，并于2017年尝试宫颈癌筛查事前质控；2019年将筛查与长效避孕体检工作有机结合，采用联合筛查的方式，并将筛查周期调整为3年。见表1。

表1 北京市2008-2020年适龄妇女免费宫颈癌筛查和诊断方法

1.2 筛查方法及质量控制

北京市卫生健康委聘请相关专家作为专家组成员，负责质控工作。各区成立区质控组及筛查点质控组，按照质控方案完成区内全部机构的相应质控工作。各筛查和诊断机构定期自查整改，保存质控记录。

1.2.1妇科检查专家组查看筛查现场环境、设施、物品状况，观察所有妇科筛查人员的操作流程及表卡册填写情况，现场复核5%～10%的筛查妇女。

1.2.2宫颈细胞学检查采用国产液基宫颈细胞学和传统巴氏细胞学方法。细胞学分类采用TBS诊断系统标准。由取得北京市适龄妇女宫颈癌筛查宫颈细胞学阅片资质的人员对宫颈涂片进行判读。专家组随机抽取5%的阴性及20%的阳性涂片，进行复读、审核、评估。

1.2.3高危型HPV检测检测所采用的技术平台及其产品涵盖世界卫生组织明确确认的13种以上高危型人乳头瘤病毒(HPV，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等亚型)。

1.2.4阴道镜检查使用2002年及2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)命名法。妇产科专家现场观察医师的操作、临床处理，抽查10%结果正常及5%异常报告复核、评估。

1.2.5组织病理学检查使用2002年及2011年IFCPC命名法。按年度抽取10%～20%组织病理切片进行复核。

1.3 定义与计算公式

①细胞学异常=未确定意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)+未确定意义的非典型腺细胞(+AGUS)+不典型鳞状细胞-不除外磷状上皮内瘤变病变(ASC-H)+低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)+高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)+非典型腺细胞(AGC)+AGC不能明确意义(AGC-N)+鳞癌(SCC)+腺癌(AC)。②细胞学检出率=细胞学异常人数/细胞学实查人数×100%。③高危型HPV阳性率=HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等亚型阳性人数/高危型HPV检测人数×100%。④阴道镜异常检出率=阴道镜检查异常人数/接受阴道镜检查例数×100%。⑤宫颈癌前病变检出人数=检出宫颈高级别鳞状上皮内病变(CIN2、CIN3)人数+原位腺癌人数。⑥宫颈癌检出人数=检出宫颈微小浸润癌人数+浸润癌人数。⑦癌及癌前病变检出率(/10万)=癌及癌前病变人数/筛查人数×10万。⑧早诊率(%)=组织病理学结果(CIN2+CIN3+原位腺癌+微小浸润癌人数)/(CIN2+CIN3+原位腺癌+微小浸润癌+浸润癌人数)×100%。⑨低度病变检出人数=阴道镜或病理检查诊断为CIN1的人数。⑩高度病变检出人数=阴道镜或病理检查诊断为CIN2+CIN3的人数。

1.4 统计学分析方法

2 结果

2.1 基本情况

2008-2020年北京市共对3 000 435妇女行宫颈癌筛查。45～59岁、初中以下文化程度及郊区妇女人群参与筛查的构成比较高，35～45岁人群筛查比例占25.6%。见表2。

表2 北京市2008-2020年参加免费宫颈癌筛查妇女概况[例(%)]

2.2 宫颈癌筛查

2.2.1宫颈脱落细胞学检查情况接受宫颈脱落细胞学检查共3 000 435人，平均异常检出率为2.5%(75 087/3 000 435)。其中ASC检出率1.9%(58 457/3 000 435)，LSIL检出率0.5%(15 390/3 000 435)，HSIL及以上级别检出率0.2%(5 047/3 000 435)。ASC-H占ASC比例6.1%(3 551/58 457)，ASC:SIL=3.05:1。见表3。2016-2020年北京市适龄妇女两癌筛查宫颈细胞学异常检出率为2.9%，高于2008-2015年2.1%的异常检出率(χ2=2237.055，P=0.000)。

表3 北京市适龄妇女免费宫颈癌筛查中宫颈脱落细胞学检查结果[例(%)]

*ASC-US及以上级别定义为异常

2.2.2HPV检测情况2019年开展联合筛查，高危型HPV阳性率为8.8%。

2.2.3阴道镜及组织病理学转诊诊断情况2008-2020年北京市接受阴道镜转诊妇女共58 533人，异常检出率61.2%(35 830/58 533)。其中阴道镜诊断低度病变检出率29.2%(17 104/58 533)；高度病变6.8%(3 997/58 533)；可疑癌0.4%(217/58 533)。2016-2020年阴道镜异常检出率61.9%，高于2008-2015年的59.6%(χ2=2291.448，P=0.000)。见表4。

表4 北京市适龄妇女免费宫颈癌筛查中阴道镜检查结果[例(%)]

2.2.4筛查结果总计由于部分筛查对象2008-2020年北京市适龄妇女免费宫颈癌筛查癌及癌前病变年平均检出率为231.5/10万(6945/3 000 435)。其中宫颈癌前病变检出率222.0/10万(6661/3 000 435)；宫颈癌检出率9.5/10万(284/3 000 435)。相较于2008-2015年宫颈癌及癌前病变检出率(170.4/10万)，2016-2020年(295.4/10万)显著升高(χ2=507.194，P=0.000)；宫颈癌早诊率>97%。见表5。

表5 北京市适龄妇女免费宫颈癌筛查病理检查结果

3 讨论

子宫颈癌是威胁广大女性健康最主要的恶性肿瘤。我国每年新发病例近13万，每年有2～3万妇女死于宫颈癌，且发病有年轻化趋势[3-4]。 北京市高度重视妇女健康，2008年启动户籍妇女宫颈癌免费筛查试点工作，于2009年在全市全面推开，并纳入重大公共卫生项目，采取每2年1次的筛查周期。在全覆盖的基础上，2011年北京市又建立适龄妇女免费筛查长效机制。2019年北京市在试点成功的基础上，将北京市适龄妇女宫颈癌筛查与长效节育户籍已婚育龄人群免费健康体检进行优化整合，采用联合筛查的方式进行宫颈癌免费筛查，并将筛查周期调整为3年，同年纳入基本公共卫生管理体系。经过10余年的不断努力，目前北京市两癌筛查工作位居全国前列，筛查队伍建设能力得到了提高，筛查服务质量有了大幅提升[5-7]。

本研究提示，北京市宫颈细胞学异常检出率及阴道镜异常检出率、宫颈癌及癌前病变检出率、早诊率在“十三五”期间均出现显著提升。在北京市适龄妇女免费宫颈癌筛查中，宫颈细胞学ASC检出率为1.8%，LSIL检出率为0.5%，HSIL检出率为0.1%，均低于我国不同地区以人群为基础的研究结果[8]。其原因，一方面可能与宫颈癌发病率的地区差异有关，另一方面可能与宫颈细胞学检测水平有关。在今后的工作中，仍需重视和加强北京市宫颈细胞学筛查技术水平，通过加强事前质控、人员技术培训、定期进行质量控制和考核等手段，提高宫颈细胞学检测水平。

阴道镜检查是宫颈癌筛查工作的重要环节，一方面反映细胞学筛查环节能否准确判断转诊指征，另一方面也反映了阴道镜检查者的技术水平。本次数据分析结果提示阴道镜诊断水平有待提高，转诊管理工作仍需加强和改进：一是从事妇科检查的人员应掌握阴道镜转诊指征，二是阴道镜检查人员应掌握规范操作及准确识别病变的技能。

以往研究表明，妇女的年龄、职业、文化程度、收入水平等人口学特征是影响疾病筛查参与度的重要因素[9-13]，而较低的筛查率不足以降低宫颈癌发病率[14]。鉴于目前HPV疫苗推广仍然有限[15]，各有关部门仍需不断努力，推进免费宫颈癌筛查的宣传动员工作，应结合辖区妇女的人口学特征，制定易于被接受的宣传材料和宣传手段，提高妇女对宫颈癌筛查的认知、态度和行为，同时应了解妇女不愿或不能参与筛查的原因，结合现状，发现并解决阻碍适龄妇女参加筛查的问题，使这项工作能够惠及更多的适龄妇女。