肩难产产妇不同体位分娩方式对分娩结局的影响

杨飞燕 吴巧珠 苏 丹 戴秋香 肖 淑

海南现代妇女儿童医院(海口，570100)

肩难产是临床产科中并不常见的分娩并发症之一[1]。肩难产发生因围产儿体重而异，2500～4000 g围产儿发生率在0.3%～1%，巨大儿发生率可达3%～13%[2]。肩难产发生紧急、突然，且处理相当棘手，若未得到安全、快速、有效处理，不仅极易发生新生儿窒息、缺血缺氧性脑病及臂丛神经损伤等并发症，还会造成产妇会阴损伤和产后出血，不利于母婴结局[3]。传统产科胎方位矫正措施以半卧位大腿抱膝法为主，虽可促进围产儿前肩自然松动娩出，但仍有近50%的产妇肩难产改善效果不佳[4]。手膝支持俯卧位娩肩法属于新型胎方位矫正法，具有操作简便、并发症少、产程相对短等优点，逐渐应用临床产科中[5]。本文探讨以上两种不同分娩方式对肩难产产妇分娩结局的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性收集2015年8月-2019年6月本院收治的肩难产产妇92例病例资料。纳入标准：符合《产科手术学》中对肩难产的诊断标准；单胎足月妊娠；无明显头盆不称；年龄26～35岁，孕周38～40周。排除标准：无其他妊娠合并症、重要脏器器质性病变、凝血功能障碍、合并全身免疫性疾病。将选择手膝支持俯卧位娩肩法纳入观察组，选择半卧位大腿抱膝法纳入对照组，二元logistic 回归建立倾向性得分模型，对上述两组基线资料进行倾向性匹配评分后，排除年龄、孕周、孕次等影响，两组以1：1比例分配，最终纳入46对肩难产孕妇。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 分娩体位方法[7]

对照组产妇确诊为肩难产后给予半卧位屈大腿抱膝法，待产妇出现1次宫缩后，指导产妇将双腿贴腹部屈曲并将双手抱膝或抱腿，保持分娩体位助围产儿前肩及后肩娩出。观察组确诊后采取手膝支持俯卧位法进行胎位矫正，等待至少1次宫缩后，辅助产妇由仰卧位转变为俯卧位，跪姿，将身体向前倾，并将双手放置膝盖处，借助自然重力作用，以促进盆骨出口径线扩大与坐骨棘径线延长，并缓慢下拉胎头顺利分娩出胎肩。

1.3 观察指标

记录两组分娩方式、产程时间和产后2 h出血量；新生儿并发症情况，涉及新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、缺血缺氧性脑病等并发症；阴道分娩产妇会阴伤口愈合和盆腔肌综合收缩力情况。伤口愈合标准：愈合良好，无不良反应的初期愈合伤口记为甲级愈合；愈合效果欠佳，表现为缝线感染、红肿、硬结、血肿等情况记为乙级愈合；会阴切口化脓，需切开引流记为丙级愈合。盆底肌力分级标准：参照国际通用的盆底肌肉肌力分级测试法，阴道肌肉收缩持续0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、≥5 s分别记为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、V级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组产妇基线资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比

2.2 产妇分娩及产后出血量对比

观察组顺产率高于对照组，剖宫产率低于对照组，产程时间短于对照组，产后2 h出血量少于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇分娩及产后2 h出血量对比

2.3 新生儿体重及分娩结局对比

新生儿出生体重观察组(3872.23±215.25 g)与对照组(3889.58±195.68 g)无差异(t=0.405,P=0.687)；新生儿窒息发生率和并发症总发生率观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿体重及分娩结局对比[例(%)]

2.4 阴道分娩会阴伤口愈合情况

阴道分娩产妇会阴伤口愈合分级观察组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组阴道分娩产妇会阴伤口愈合情况对比[例(%)]

2.5 阴道分娩产妇盆底功能对比

阴道分娩产妇盆腔肌综合收缩力观察组优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组阴道分娩产妇盆底功能对比[例(%)]

3 讨论

肩难产属于产科少见急症之一[8]。一旦发生会增加难产风险，降低围产质量；而产妇无法顺利分娩胎儿而不得已中转为剖宫产。因此，临床选择正确、有效的胎位矫正手段松懈胎儿胎肩十分重要。以往分娩过程中，多选择半卧位大腿抱膝法，此矫正手段虽有一定成效，但仍有50%的产妇存在产后并发症[9]。手膝支持俯卧位法区别于传统仰卧位，通过辅助手段将产妇更变为手膝俯卧位，更符合产道生理构造特性，能增加盆骨宽度，并借助宫缩力量、重力及胎头冲击，更利于松懈胎肩；同时，便于接生者将手探至阴道内，促使胎儿双臂更顺利旋转，从而加快产程减产，提高阴道顺产率，降低剖宫产率，减少软产道损伤，能进一步降低母体产后出血风险[10]。本文分析肩难产产妇资料，相比于选择半卧位屈大腿抱膝法，采用手膝支持俯卧位法胎位矫正后，产妇顺产率提高，剖宫产率下降，产程时间缩短，产后2 h出血量减少，说明肩难产产妇采用手膝支持俯卧位法胎位矫正，能改善分娩方式，促进产程进展，并减少产后出血量，与李红梅等[11]报道相仿。

其次，分娩过程中，胎肩嵌顿母体盆骨出1:1部位，可压迫胎盘，造成胎盘血流减少，影响骶尾关节扩张和骨盆出口扩大，而子宫长时间对主动脉造成压迫感，导致胎盘循环障碍，极易导致胎儿缺氧，引发新生儿并发症[12]。分娩过程中，胎儿娩出难度越大，致使过大前拉力牵拉损伤胎儿臂丛神经，为顺利分娩而将胎儿向外旋转，致使胎儿抬肩前转位幅度过大，进而致使胎肩嵌顿耻骨弓处所受到的挤压力也随之增加，从而增加胎儿锁骨骨折风险[13]。本文分析两组新生儿分娩结局，接受手膝支持俯卧位法胎位矫正后，能明显降低新生儿窒息和总并发症发生率，有效改善新生儿结局，白玉莲等[14]报道相似。

最后，相关研究表明，肩难产与第二产程延长、分娩次数、巨大儿及妊娠糖尿病等因素有关，加之阴道、肛门检查、阴道助产等操作，可增加母体软产道继发裂伤和产褥感染风险，影响会阴伤口愈合，造成尿道和盆底横纹肌的运动神经元损伤，从而造成盆腔功能障碍[15-16]。本文分析两组阴道分娩产妇产后6个月会阴伤口愈合情况和盆腔肌综合收缩力，采用手膝支持俯卧位法能促进肩难产产妇产后会阴伤口良好愈合，改善其产后盆腔功能，效果优于半卧位屈大腿抱膝法。分析原因：手膝支持俯卧位法相比仰卧位更符合产道的生理特性，利于盆骨出口径线和坐骨棘径线延长，促进胎儿分娩，进而缩短胎先露压迫会阴组织时间，避免传统胎位矫正法所造成的外部牵拉力过大，在一定程度上保护会阴，减少阴道助产和剖宫产次数，降低母婴并发症风险，利于产后阴道会阴伤口愈合和产后盆腔功能恢复[17]。

综上所述，手膝支持俯卧位法应用于肩难产产妇分娩中，能促进产程进展，减少产后出血风险，更利于产妇顺产；同时，能降低新生儿窒息等并发症风险，促进阴道分娩产妇产后会阴伤口愈合，改善产后盆腔功能障碍，在一定程度上减少产妇痛苦。