中医专科开业护士核心能力评价指标体系的构建

徐宁君,翟惠敏,周瑾,赵婷,梁思静,杨慧杰

(1.南方医科大学 护理学院,广东 广州 510515;2.南方医科大学中西医结合医院 护理部,广东 广州 510315;3.空军军医大学第一附属医院 骨科手术室,陕西 西安 710032)

开业护士(nurse practitioners,NP)是具有专业知识背景、决策制定能力和临床实践技能的专业护理人员[1],可直接为患者提供初级医疗保健服务[2]。国外开业护士发展较为成熟,其核心能力以研究生和高级实践护士能力为基础,结合人群特点形成。近年来,国家重视中医护理发展及人才培养,《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[3]中提到要“强化中医护理人才培养,切实提高中医护理服务能力”。随着中医特色护理门诊和中医出诊护士的逐步实践[4-5],发展和培养中医专科开业护士是专业发展的需求和趋势。目前,中医专科开业护士尚处于初级阶段,核心能力、培养认证等尚未达成共识,鼓楼医院、北京大学等尝试培养开业护士和中医出诊护士[6-7],因此中医专科开业护士的发展有待进一步探索。本研究拟构建中医专科开业护士核心能力指标体系,为中医专科开业护士培养、考核及评价提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 组成7人研究小组,学历均为硕士,包括护理系教授1人,中医院护理部主任1人,中医临床主管护师1人,护理硕士研究生4人。主要负责编制专家函询问卷、遴选专家、收集并讨论咨询意见、统计分析等。

1.2 拟定专家咨询问卷

1.2.1 确立指标体系 通过文献分析、小组讨论,整理并提取相应的条目,结合中医专科护士核心能力[8-9]、中国注册护士核心能力框架[10]、Strong高级护理实践模式[11]、国外开业护士核心能力体系[12]以及我国中医护理现状,拟定中医专科开业护士核心能力评价指标体系。选取3名中医临床护理专家(均为本科及以上学历、中级及以上职称、全国中医护理骨干人才、工作15年以上、在三级甲等医院独立出诊)进行预函询,对指标体系再次修订和完善。

1.2.2 编制咨询问卷 函询问卷包括专家邀请函、指标咨询问卷、专家基本情况,采用Likert 5级评分法判断指标重要程度。专家判断依据为理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观感受。

1.3 确定咨询专家 专家入选标准:本科及以上学历;副高及以上职称;从事中医护理、护理管理、护理教育、临床医疗等工作10年以上;对本课题有兴趣且愿意参加者;最终选择了21名专家进行问卷函询。

1.4 进行专家咨询 本研究共进行两轮专家咨询,均采用电子邮件方式,每次发放后2周内回收,根据专家反馈结果,遵循界值法筛选指标。赋值界值=均数-标准差,变异系数界值=均数+标准差。指标赋值均值高于界值为高优指标,变异系数得分低于界值为低优指标。若指标不符合2项界值时删除,有1项不符合时经讨论考虑删除或修改。结合专家修改建议进行小组讨论,筛选、修改、调整条目。2轮咨询后,专家意见趋于一致,最终确定指标体系。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。专家的基本情况使用频数、构成比等描述性统计方式;专家积极系数用问卷回收率表示,意见协调程度用变异系数和协调系数表示。应用层次分析法和百分权重法计算各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家基本情况 21名专家来自北京市、上海市、辽宁省、河南省、江苏省、四川省、广东省,分别就职于12所三级甲等医院及医科院校。专家均为女性,年龄(42.36±6.88)岁,工作年限(22.57±10.31)年。学历:本科14名(76.19%),硕士3名(9.52%),博士4名(14.29%);职称:中级7名(33.33%),副高5名(23.81%),正高9名(42.86%);职业领域:中医临床护理12名(47.14%),护理管理4名(19.05%),护理教育2名(9.52%),临床医疗2名(9.52%),公共卫生1名(4.67%)。

2.2 专家积极程度及权威系数 两轮函询均发放问卷21份,分别回收有效问卷21份、20份,有效回收率分别为100%、95.23%。其中,分别有66.67%、23.81%的专家提出意见。两轮专家函询的熟悉程度系数(Cs)为0.81、0.85,判断依据系数(Ca)为0.94、0.97,权威程度系数(Cr)为0.88、0.91,说明专家对本研究的积极性和权威性较高。

2.3 专家意见集中程度及协调程度 所有指标重要性赋值在4.40～5.00;变异系数在0.000～0.120,说明专家意见较集中。两轮专家函询的协调系数(Kendall’sW)为0.250、0.304,经显著性检验,差异均有统计学意义(均P<0.01),专家意见趋于一致。

2.4 专家函询主要意见汇总 依据专家意见及指标筛选标准,经小组讨论,对以下情况进行删除和修改：(1)核心概念界定不清、指标归类混淆或表述不严谨。如一级指标“专业能力”改为“行业促进能力”,考虑其概念范围较广,无针对性;二级指标“专业理论知识”“专业实践技能”改为“中医理论知识和实践技能”“西医理论知识和实践技能”,以突出岗位专业性;“发现、提出科研问题能力”“解决科研问题实践能力”归纳合并为“发现及解决问题能力”。(2)根据开业护士职能、能力和中医护理性质设置指标。如目前我国无法律法规明确护士具有处方权,将涉及处方权的条目限定为非药物处方权,三级指标确定为“独立开具非药物处方”;突出开业护士独立性和决断性,三级指标修改为“独立对疾病进行辨证分型”;突出中医特色,三级指标中将“护理方案”修改为“个体化的辨证施护方案”等。第1轮修改条目14条、删除22条、增加11条;第2轮修改7条。最终形成7个一级指标、16个二级指标、64个三级指标的中医专科开业护士核心能力评价指标体系。

2.5 中医专科开业护士核心能力评价指标体系权重 运用层次分析法确定各级指标权重,随机一致性检验<0.01,表明各级指标权重分配合理,具有较好的科学性。详见表1。

表1 中医专科开业护士核心能力评价指标体系的函询结果

续表1

3 讨论

3.1 中医专科开业护士核心能力评价指标体系具有可靠性 本研究基于中医专科护士核心能力[8-9]、Strong高级护理实践模式[11]和中国注册护士核心能力架构[10]，结合我国国情及中医护理现状，提出中医专科开业护士核心能力指标；函询专家均来自三级甲等医院和高校，积极性、权威性高，对指标体系较为熟悉，其意见具有较好的代表性。

3.2 中医专科开业护士核心能力指标体系较中医专科护士更强调独立性和决断性 相较中医专科护士，中医专科开业护士可直接提供医疗保健服务。研究显示，临床实践能力权重最大(0.187)且略高于王秋婷等[9]提出的中医专科护士(0.149)，专家一致认为中医专科开业护士应具备不依赖于医疗的独立出诊能力。以中医专科开业护士为主导，全面评估、判断、决策和处理患者及病情变化。中医专科开业护士可独立解决、指导疑难护理问题，其权重(0.174)高于中医专科护士(0.116)[9]。中医专科开业护士具有一定的决断性和自主性，可制定并实施辨证施护，为医疗机构提供专业指导意见，提升临床中医护理质量[13]。伦理道德素养权重为0.094，高于中医专科护士(0.030)[9]。伦理道德素养影响护理质量和护患关系[14]。中医专科开业护士独立出诊不仅需要中医专业知识和技能，更需具备坚实的伦理道德素养。组织策划能力权重(0.098)处于中等水平，略高于中医专科护士(0.088)[8]，中医专科开业护士承担临床质量管控，组织并协调出诊工作和多学科护理团队，推动中医护理革新等职责。

3.3 中医专科开业护士凸显中医内涵 美国[2]、加拿大开业护士核心能力体系[12]被广泛认可,与两国相比,中医专科开业护士核心能力融入中医思想,以中医理论为指导,从辩证施护、中医护理适宜技术等评价指标突出中医理论知识和技能综合运用的重要性,充分体现中医护理内涵。在一级指标中,沟通交流能力和教育指导能力权重均为0.187,高于美国和加拿大。中医运用望、闻、问、切四诊法诊察疾病,问诊的应用离不开沟通交流能力。沟通交流可帮助护士准确评估病情,提高患者满意度和依从性,改善临床结局,还可促进多学科团队合作。同时,中医专科开业护士在提供教育指导时,秉承“未病先防、既病防变”的中医思想,发掘患者除主诉外的健康需求,为患者提供预防保健等服务,促进疾病三级预防[15]。

3.4 授予中医专科开业护士非药物处方权的意义 现已有40个国家和地区授予护士处方权,并就开业护士处方权达成共识,而我国临床护士在法律层面尚无处方权。随着我国护理人员学历水平和综合素养的提高,部分护士已符合国际护士处方权申请要求。近年来,国内学者就护士处方权展开探索,如中医出诊护士非药物、非侵入性处方权,可针对患者疾病开具并应用中医特色护理技术[13]。开放处方权,有助提升中医专科开业护士独立处置患者病情的能力,在保障患者最大利益的同时,扩大护士职权范围和职业发展空间,充分发挥现有高素质护理人才作用,提升护理专业化水平[16]。发展开业护士可缓解我国医疗资源紧张等问题,且中医在预防保健、慢病管理等方面具有独特优势[15]。培养中医专科开业护士有助于满足医疗保健需求,改善医疗资源分配,提升护理人员职业获益感。