感知法人文关怀培训在交流障碍患者良肢位摆放中的应用

赖天为，韦柳青，覃 纲，樊艳萍，陆雪珍，邵海梅，廖肖玲，陈 凯

(广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001)

人文关怀是指通过与患者交流，了解患者感情，满足其需求和愿望，用心感受生命价值[1]。目前，我国护士人文关怀实施的现状不佳或者很难实施[2-4]。研究显示，通过护理人文关怀的培养，能提高护士的人文关怀能力和患者的满意度[5]，但国内对护理人文关怀的研究多集中在清醒患者方面，对交流障碍患者如何进行人文关怀护理尚少见明确报道。而ICU的患者大多数处于昏迷或镇静状态，需要早期进行良肢位摆放减轻功能障碍，护士在护理过程中容易缺乏耐心、动作过大、不注意保护隐私等人文关怀缺陷。这与ICU医护人员对人文关怀缺乏足够的重视，以及与忽略患者的感受[6]有关。有研究表明，患者对护士关怀行为的感知情况对护患关系有重要影响[7]；对护士关怀行为的感知应成为评价护理服务质量的重要依据[8]。感知[9]是指意识对内外界信息的觉察、感觉、注意、知觉的一系列过程。因此，本研究旨在通过感知法对护士进行人文关怀培训，提高ICU护士对交流障碍患者良肢位摆放护理的人文关怀能力，从而提高患者的良肢位摆放护理质量，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院ICU工作的45名护士，纳入标准：自愿参与本次培训的临床一线管床护士；进入ICU工作年限大于或等于1年的注册护士；均已接受过统一的良肢位相关理论与技能培训，并考核合格。 排除标准:进入ICU工作年限小于1年的护士，进修和实习护士。

采用便利抽样法，选择2019年11月1日至2020年2月10日入住本院ICU住院治疗的50例患者作为对照组，其中男29例，女21例；年龄44～75岁，平均(33.2±1.8)岁；其中休克7例,多器官功能衰竭9例,重症肺炎16例，呼吸衰竭18例；住院时间5～15 d,平均(6.84±1.25)d。选择2020年4月1日至5月30日入住本院ICU住院治疗的50例作为观察组，其中男26例,女24例；年龄46～79岁，平均(34.5±1.6)岁；其中休克8例,多器官功能衰竭8例,重症肺炎15例，呼吸衰竭19例；住院时间6～18 d,平均(7.32±1.21)d。纳入标准：Richmond躁动-镇静评分(RASS评分)2～4分患者，住院时间大于或等于5 d；无良肢位摆放禁忌证；接受良肢位操作前无并发症;患者及其家属对研究知情同意；研究通过医院伦理委员会批准。排除标准：自主活动的患者；有严重并发症的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1培训方法

1.2.1.1培训考评小组 由2名ICU康复专科护士，1名ICU康复治疗师，1名获得国家二级心理咨询师的医师组成培训考评小组。

1.2.1.2培训方法 45名护士均已进行良肢位相关知识的理论授课-理论考核-临床操作示范-操作考试，理论及技能考核合格。2020年3月1日至3月31日进行感知人文关怀培训。第1周，察觉阶段：将45名护士分为9个小组，5名护士一组，相互之间进行1轮良肢位操作，通过评价表进行互评，互相观察，进行小组讨论，寻找在操作过程中自身存在的问题。第2周，感觉阶段：考评小组通过对培训前的考评检查结果进行汇总，心理咨询医师结合临床出现的问题，进行人文关怀相关知识培训；培训之后，小组内轮流饰演昏迷患者30 min，2人互相配合进行操作，1名护士进行评价，轮流后进行小组讨论及总结，充分体会操作者、患者之间的感觉，及时发现并纠正操作过程中的不足之处。第3周，注意阶段：45名护士轮流饰演患者，由考评小组中的康复专科护士与康复治疗师对饰演者进行良肢位摆放，注意观察教师的操作动作及过程中观察点，用心感受肢体摆放过程中身体的触觉、受力情况、相互距离感、安全感，寻找差距。第4周，知觉阶段：45名护士轮流对3名康复教师进行良肢位摆放操作，考核评价小组对每名护士进行考核评价，并反馈不足之处，充分让每名认知良肢位摆放过程中人文关怀行为中的细节，感悟人文关怀内涵。

1.2.2评价工具与方法

1.2.2.1采用达朝锦[10]进行汉化和信效度检验的护士关怀行为量表(CBI) 该量表用于评价护士人文关怀行为的过程。CBI包括24个条目,分别为支持和保证、尊重和联系、知识和技能3个维度。 条目根据Likert 6级评分法,“从不”至“总是”代表1～6分,分数越高关怀行为越高。为了更适合ICU护士在饰演交流障碍患者中的使用，心理咨询医师建议对表格中需要与患者语言交流的部分进行修改(表1)，并采用方便抽样法对院内20位护理管理者进行访谈测评，并纳入5名院外护理专家对量表进行效度测评，测得CBI的Cronbach α系数为0.908，重测信度为0.857，3个维度的Cronbach α系数分别为0.922、0.912、0.838，重测信度分别为0.855、0.841、0.723。

1.2.2.2良肢位摆放操作、并发症及疼痛情况的评估 良肢位摆放检查表包括：护士良肢位摆放是否正确、动作是否轻柔、力量是否适度、是否使用安抚的动作、是否注意观察患者生命体征、是否观察患者面色、是否保持良好的护理距离、是否注意患者安全、是否保护患者隐私、是否注意患者的冷暖10个条目，每个条目设“是”和“否”2个选项，表示可以观察到的护理关怀行为正确的次数。并发症发生检查表评价护理质量，并发症包括：皮肤损伤、褥疮、良肢位引起的肢体循环改变；以及肩关节半脱位、关节肌肉挛缩、关节外旋、足内翻下垂与足尖外旋等功能障碍[11]。采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)[12]对患者术后疼痛程度进行评估。

1.2.2.3评价内容及方法 为保证观察数据的全面性与客观性，考评教师采用暗访法观察；2名考评教师1组交叉观察CBI量表和良肢位摆放项目，评价护士的培训效果，每名护士培训前后各获得2份CBI评分和2份良肢位摆放评分，45名护士培训前后各获得CBI量表和良肢位摆放检查表各90份；利用并发症发生检查表评价护士对患者实施良肢位摆放的效果，每天对患者进行良肢位摆放的检查，获得培训前检查表283份，培训后检查表312份。

2 结 果

2.1培训前后CBI各条目得分情况比较 培训前后ICU护士关怀行为总条目均分为(3.08±1.05)、(4.29±0.92)分。培训前后各维度条目均分分别为支持和保证(3.05±1.10)、(4.33±0.99)分、尊重和联系(3.03±1.02)、(4.19±0.84)分、知识和技能(3.25±0.98)、(4.36±0.87)分，两者比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 45名ICU护士培训前后护士关怀行为量表各条目得分比较分)

2.245名ICU护士培训前后良肢位摆放检查得分情况 见表2。

表2 45名ICU护士培训前后良肢位摆放检查表条目正确情况比较(n=90，次)

续表2 45名ICU护士培训前后良肢位摆放检查表条目正确情况比较(n=90，次)

2.345名ICU护士培训前后对50例良肢位摆放护理发生并发症的情况比较 见表3。

表3 培训前后50例患者良肢位摆放发生并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

良肢位摆放是患者最基础的早期治疗，可起到良好作用[13-14]。良肢位摆放操作繁琐，不仅需要相关护理知识，更需要加强护理人文关怀。护理人文关怀的概念抽象而复杂，是哲学与护理学的有机结合，在具体应用中，可通过各个要素的逐一分解使抽象概念具体化[15]。

本研究针对ICU交流障碍患者的良肢位摆放护理，由康复专科护士和心理咨询医师制定人文关怀的具体内容、评价条目及操作流程，将抽象的护理人文关怀标准化于护理操作中，具有更强的实践性，有利于评价与培养ICU护士对具体操作的人文关怀能力。在培训前分数较低的部分为，护士能设身处地体会患者的处境并能理解和认同得分(2.48±0.99)分，用心感受患者身体反射出的信号得分(2.70±1.11)分，注意满足患者未能说出的需要得分(2.46±0.80)分，这些项目说明在需要用心感受，认同患者方面是ICU护士容易忽略的;而主动与患者家属交流得分(2.44±0.80)分，这给ICU限制探视，大多数时间由医生与家属沟通病情有关。对患者有耐心得分(3.02±1.10)分偏低，可能与ICU护士在有限的时间内，需要完成繁重的治疗性操作、病情观察，护理记录等大量的工作有关，这需要加强医护沟通，更合理地安排治疗工作，更需要管理者做好人力资源的协调工作。通过护士关怀行为量表各条目对ICU护士良肢位摆放过程进行评价，能较好地反映ICU护士对交流障碍患者护理操作过程中的人文关怀行为程度，培训后护士对交流障碍患者的人文关怀行为得分明显提高。

人文关怀行为需要护士亲身体验人文关怀的情景或事件，要发自内心地去感受患者精神上和心理上的痛苦和不安[16]。感知是人文关怀品质内化的原动力和促发因素[17]。本研究通过察觉、感觉、注意、知觉4个感知过程，护士能从不同角色感知良肢位摆放过程中的真实感受，并相互观察评价同伴之间的操作情况，注意将好的感受转化成自己的操作动作，避免出现不正确的操作，从而在感知培训中提高良肢位摆放中的护理关怀行为。虽然其他方法对提高人文关怀能力也有效果，但对于交流障碍的患者，感知法能更细化培训的流程，注重护士对非语言人文关怀行为的学习与理解；从参与、实践和体验中，注重人文关怀，做到尊重患者,敬重生命[18]。表1结果显示，ICU护士培训前后良肢位摆放检查表条目得分均有大幅度提高，这也有利于对其他操作进行关怀标准化操作的研究。

护士人文关怀的培训不仅是量表评分，更需要体现在实践操作中，要结合临床实践，注重关怀的行为和流程，将良肢位摆放中涉及的人文关怀行为标准化，让护士明确操作流程，提高操作中人文关怀行为的执行力。通过专业合理的人文关怀课程与评价系统，能提高护士的人文关怀品质[19]。培训后ICU护士对患者进行良肢位操作过程中，动作更轻柔更适度，更注意保护患者的隐私、冷暖，对患者的安全、面色及生命体征观察更加细心，良肢位摆放正确性更高。表2结果显示，良肢位摆放护理并发症发生率较前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，针对交流障碍患者良肢位摆放护理中的人文关怀问题，制定标准化的人文关怀行为及评价量表，并通过感知培训，可提高ICU护士的人文关怀行为能力，从而提高良肢位摆放的护理质量。对ICU交流障碍患者的其他专科护理操作具有参考意义。