断指再植患者术后血管危象危险因素的meta分析

刘凤璟 刘辉文 王美玲 陈碧贞

1福建中医药大学护理学院，福州 350100；2福州市第二医院手外科，福州 350000；3福建中医药大学附属第二人民医院医院感染管理处，福州 350003

手外伤是急诊骨科的常见病。文献报道，每年每10 万中有1 130 人上肢受伤，其中15～54 岁青壮年发病率89%，最常见受伤部位是手指（占38.4%）［1-2］。断指对手功能、生活质量、工作的影响是巨大的，目前显微镜下行再植手术是保持手指美观、功能良好的唯一方法。国外文献报道再植和血运重建的成功率达到61.6%～96.0%［3］，而血管危象是导致再植手术失败的重要原因。因此明确断指再植术后血管危象的危险因素并提前干预，对降低血管危象发生率和提高断指成活率具有重要意义［4-11］。目前，断指再植术后血管危象的危险因素受到众多学者的关注，但不同研究的结论存在一定差异，如黄飞等［10］认为离断平面不是断指再植术后血管危象的危险因素，刘刚［12］则得出相反的结论。因此，本研究采用meta分析方法，对断指再植术后血管危象危险因素相关研究进行系统评价，为早预防、早发现、早治疗血管危象提供参考，以期提高再植指的成活率。

资料与方法

1、纳入和排除标准

1.1、纳入标准 ⑴研究类型为病例对照研究；⑵研究对象为断指再植手术后的患者，且年龄、性别不限；⑶影响因素：性别、年龄、指别、情绪、缺血时间、吸烟史、受伤原因、离断平面、动静脉修复度、血小板数量、静脉回流方式、断指保存方式、是否完全离断、疼痛、体位、敷料压迫等；⑷结局指标：断指再植患者术后发生血管危象的危险因素。

1.2、排除标准 ⑴重复文献；⑵综述、会议论文、病例报道、系统评价；⑶无法获取全文；⑷结局指标不明确，数据无法提取。

2、检索策略

以“断指再植/断肢再植/再植/组织移植”“血管危象/动脉危象/静脉危象/血循环障碍”和“危险因素/原因/相关因素/影响因素/干扰因素/多因素等”为中文检索词，搜索数据库万方、知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学（CBM）。以“digital replantation/severed finger reunion/reattachment/tissue transplants/severed finger replantation”“vascular-crisis/arterial crisis/vein crisis/blood circulation disorder”和“influence factor/relevant factor/correlative factor/cause/multi-factor/reason”等为英文检索词，搜索英文数据库Web of Science、Pubmed、The Cochrane Library。检索时限为建库至2022年4月30日。

3、文献筛选和质量评价

⑴将所有文献导入Note Express 软件进行查重后，2 名研究者根据纳入和排除标准分别进行文献的筛选，而后交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决。如有争议，则与第3 位评价者讨论后决定文献是否纳入。对符合纳入标准的文献进行资料提取，建立统一的表格，提取发表年份、作者、研究类型、总病例数、发生血管危象病例数、未发生血管危象病例数、影响因素等。⑵所有文献由2 名研究者采用文献质量评价标准纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对文献进行评价［4］，病例对照研究包含研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量3 个方面8 个条目进行评价，满分9分，7～9分评价为高质量文献，5～6分评价为中等质量文献，4 分及以下为低质量文献。2 名研究者独立进行文献的评价，而后交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决。如果还有争议，则与第3 位评价者讨论决定。对文献评分低于4分的文献不予纳入。

4、统计分析

对危险因素采用Review Manager 5.3 进行统计学分析。统计结果用比值比（OR）及95%置信区间（CI）表示。异质性检验当P≥0.1 且I2<50%时采用固定效应模型，P<0.1 和/或I2≥50%，采用随机效应模型进行meta 分析。计数资料meta分析采用OR及其95%CI表示，符合正态分布的计量资料选择均数差（mean difference，MD）及其95%CI表示，敏感性分析采用固定效应模型和随机效应模型进行合并比较稳定性。

结 果

1、文献检索结果

共检索出相关文献1 438 篇，经过查重和初次筛查、再次筛查、文献评价，最终纳入9 篇文献，均为病例对照研究。文献筛选流程详见图1。

图1 断指再植术后血管危象文献筛选流程图

2、纳入文献的基本特征和质量评价

纳入的9 篇文献，均为中文；共纳入研究对象共1 728例，其中血管危象303例，非血管危象1 425例，血管危象发生率为21.26%，见表1；对纳入的文献进行质量评价，其中2篇评分为6分，7篇为7分，见表2。

表1 纳入的断指再植术后血管危象文献的基本资料和文献评价

表2 纳入的断指再植术后血管危象文献的质量评价

3、meta分析结果

3.1、性别 共7 篇文献报道了性别对断指再植术后发生血管危象的影响［5-7，9，11-13］，对 1 525 例患者进行了 meta 分析，异质性高（P=0.002，I2=71%），采用随机效应模型，结果显示：女性是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=3.73，95%CI2.04～6.82，P<0.000 01）；异质性高，进行敏感性分析，逐一剔除文献后异质性为P=0.140，I2=39%，分析原因可能与胡振业［13］文献中研究组女性人数较少有关，影响血管危象发生率。见图2。

图2 性别对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

3.2、年龄 共5 篇文献报道了年龄对断指再植术后血管危象的影响［5，9，11-13］，对 1 393 例患者进行了 meta 分析，异质性低（P=0.210，I2=31%），采用固定效应模型，结果显示：年龄<12 岁是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=4.71，95%CI3.41～6.50，P<0.000 01）。见图3。

图3 年龄对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

3.3、吸烟史 共9 篇文献报道了吸烟史对断指再植术后发生血管危象的影响［5-13］，对 1 740 例患者进行了 meta 分析，异质性低（P=0.900，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：吸烟史是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=4.06，95%CI3.08～5.35，P<0.000 01）。见图4。

图4 吸烟史对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

3.4、缺血时间 共7 篇文献报道了缺血时间对断指再植术后血管危象的影响［［5-7，9，11-13］，对 1 525 例患者进行了meta 分析，异质性高（P=0.003，I2=70%），采用随机效应模型，结果显示：缺血时间>10 h 是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=3.04，95%CI1.52～6.07，P=0.002）；异质性高，进行敏感性分析，逐一剔除文献后异质性为P=0.450，I2=0，考虑与温文星等［7］文献中的暴露因素缺血时间有关，缺血时间越长，组织越容易发生变性。见图5。

图5 缺血时间对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

3.5、受伤原因 共9 篇文献报道受伤原因对断指再植术后发生血管危象的影响［5-13］，对1 620 例患者进行了meta分析，异质性低（P=0.200，I2=28%），采用固定效应模型，结果显示：挤压撕脱伤是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=4.09，95%CI2.89～5.78，P<0.000 01）。见图6。

图6 受伤原因对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

3.6、离断平面 共6 篇文献报道离断平面对断指再植术后发生血管危象的影响［6-7，9，11-13］，对 1 425 例患者进行了meta 分析，异质性低（P=0.830，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示，末节离断是断指再植术后血管危象的危险因素（OR=4.10，95%CI3.03～5.54，P<0.00001）。见图7。

图7 离断平面对断肢再植术后血管危象影响的meta分析森林图

讨 论

本研究纳入的9 篇文献均为病例对照研究，使用NOS对文献进行质量评价，其中2 篇评分为6 分，7 篇为7 分，总体质量中等偏上；所有文献均明确了研究对象的来源、结果的诊断标准。

血管危象是指断指再植或再造手指手术吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及再植或再造指体成活的一种现象［14］。本研究发现断指再植术后血管危象发生率为21.26%，处于较高水平；再植术后血管危象发生是多种因素协同作用的结果，患者自身因素、吸烟、受伤情况、手术情况、情绪、术后治疗等都可能会影响术后血管危象的发生，因此需要明确血管危象的危险因素，为临床工作提供借鉴。

本研究结果显示女性、年龄<12岁是断指再植术后血管危象的危险因素。女性指动脉管径较男性细，管壁薄，重建难度较大，重建后通畅率较低；且女性创伤后更易发生焦虑和抑郁情绪，会影响血管内皮细胞功能，致内皮细胞功能紊乱，血管舒张收缩因子、凝血功能等紊乱［15］，故术后更易发生血管危象。本研究与王剑华和王伊夫［16］的研究结果相似，有文献报道再植前的焦虑水平与再植术后存活率呈负相关［17］，因此针对女性患者，可采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）分别评估术前抑郁和焦虑症状，并根据焦虑和抑郁评分的不同对患者采取不同的心理干预，缓解患者焦虑紧张等负性情绪；术后还需加强巡视，做到早发现、早治疗，提高断指成活率。本研究还显示：年龄越小，血管管径越小，管壁越薄，血管韧性较差，血管重建技术难度越高，血管吻合术后越容易痉挛，更易发生危象［18］。断指属于意外事件，加上医院环境陌生、手术创伤，容易使小儿害怕恐惧、躁动，不能很好地配合检查、治疗；再植术后需要绝对卧床休息7～10 d，并进行患肢制动，患儿好动往往不能配合制动。因此，围术期应为患儿提供温馨、愉悦的住院环境，减轻其焦虑和恐惧，可以将小儿喜欢的玩具放置在身边来达到安抚作用，也可以观看电视来转移注意力，以便小儿配合治疗，降低术后血管危象的发生率。

本研究显示：吸烟是断指再植术后血管危象的危险因素。这与香烟燃烧时会产生尼古丁、一氧化碳、一氧化二氮和氰化氢等有害物质有关，其中尼古丁是动脉粥样硬化和内皮壁损伤的主要刺激因素，尼古丁通过抑制一氧化氮合成减少以及其活性降低来抑制血管内皮细胞的舒张功能，使血管收缩［19］，造成血管痉挛和血栓形成。抽烟后指动脉最大血流速度会快速降低，1 min 后即可降低11.1%［20］。陈淑琴等［21］报道抽烟数量越多，血管危象发生率越高，且救治难度大；术前2 个月内有吸烟史的再植者，80%～90%因术后发生血管危象导致再植失败。因此病房应绝对禁烟，包括二手烟；术前应认真询问吸烟史，有吸烟者应劝其术后戒烟，告知其吸烟的危害。

缺血时间是影响再植术后血管危象重要影响因素。本meta 分析显示缺血时间>10 h 是其主要的危险因素。于断指而言，缺血10 h 内呈轻度变性，>10 h 成中、重度变性；因此缺血时间越短，修复成功率越高［22］。伤后断指应立即用干燥的纱布包裹（禁止浸泡在任何溶液中），放置在4 ℃的环境中冷藏并尽快手术。受伤原因会影响术后血管危象的发生率。有文献报道，锐器切伤、钝器切割和撕脱伤的成功率分别为96.43%、85.00%和64.00%［23］。挤压撕脱伤和切割伤相比，需要重建的血管更多，手术难度较大，且血管内皮损伤度更大，术后更容易出现血管危象和再植失败。离断平面也会影响术后血管危象的发生率。近端手指血管管径较粗，易于吻合，重建血管多，较易成活；末节手指血管细，重建难度大，术后通畅率低，且末节手指离断后，手指外观相对较完整，对手功能影响较小，患者术后重视度不够，不能很好地配合治疗，术后易出现危象。对于缺血时间>10 h、挤压撕脱伤、末节离断伤的患者，应尽快行手术治疗，术中应尽可能行血管重建，术后应尽早使用抗凝药物。因此，尽可能缩短缺血时间是降低再植术后血管危象发生的一项有效措施。

本文不足与局限性：检索数据库，根据纳入排除标准进行筛查，纳入文献只有中文文献，没有英文文献，国外研究的影响因素不能确定；有2 篇文献报道了情绪对断指再植术后血管危象的影响，因2 篇文献的数据不能进一步提取，因此无法进行相关因素的meta分析。指别、断离情况、动脉修复度、静脉修复度、血小板数量、静脉回流方式、断指保存方式、是否完全离断，这些因素纳入的文献中分别只有1 篇文献进行报道，不能进行相关因素的meta分析。

综上所述，女性、低龄（<12 岁）、吸烟史、缺血时间>10 h、挤压撕脱伤、离断平面（末节离断）均是断指再植术后发生血管危象的危险因素。临床医护人员针对这些危险因素，应积极采取预防措施，做到早发现、早治疗，提高断指的成活率。