腹腔镜阑尾切除术治疗急性穿孔性阑尾炎的临床应用价值

梁玉鸿

江西省奉新县人民医院(江西 宜春 330700)

急性阑尾炎患者病情进展较快，临床主要表现为转移性右下腹痛，且易合并局限性、腹腔弥漫性脓肿，若不及时治疗，会发展为阑尾穿孔，引起腹腔内其他器官感染，甚至引发败血症，导致多器官功能障碍[1]。目前急性穿孔性阑尾炎治疗以手术为主，传统开腹阑尾手术不利于术后恢复，且伴有肠黏连、切口感染等并发症[2]。随着微创手术的不断发展，腹腔镜阑尾切除术以创伤小、术后恢复快等优点在临床中应用愈发广泛，但对于穿孔性阑尾炎术后腹腔脓肿发生情况尚无统一认知[3]。基于此，本研究在急性穿孔性阑尾炎患者中采用腹腔镜阑尾切除术治疗，分析其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年12月至2019年12月我院收治的急性穿孔性阑尾炎患者86例，按随机数字表法分为两组，各43例。对照组男23例，女20例；年龄18～42岁，平均年龄(30.51±2.64)岁；病程20～76h，平均病程(48.51±3.98)h；文化程度：初中及以下16例，高中及大专19例，本科及以上12例。观察组男21例，女22例；年龄19～42岁，平均年龄(30.63±2.75)岁；病程20～75h，平均病程(48.65±4.16)h；文化程度：初中及以下12例，高中及大专16例，本科及以上15例。本研究经医学伦理委员会审核批准。两组一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：参照《急性阑尾炎的CT诊断价值及诊治策略》[4]中相关诊断标准；伴有腹痛、胃肠道不适等症状；凝血功能正常；患者及家属均知情且签署同意书。

(2)排除标准：严重器质性疾病；既往进行过腹部手术；沟通交流能力障碍，无法依从本研究；患有严重感染性疾病；心功能不全。

1.3 方法

对照组实施开腹阑尾切除术，麻醉方式选择连续硬膜外阻滞麻醉，选取经腹直肌横行切口，逐层切开进入腹腔，使其充分暴露于医生视野下。顺结肠带于回盲部寻找阑尾，将其周围脓液清除，并对阑尾动脉进行分离结扎处理，采用钳夹阑尾系膜，切断、结扎处理后，将阑尾与系膜分离至阑尾根部，并在其0.5cm盲肠上缝合残端缝，使用纱布将周围脓液蘸净，在距离阑尾根部0.5cm处钳夹、结扎并将阑尾离断，使用三棒处理后将残端送至荷包并收紧，将残端包埋。若患者脓液渗出较多、感染严重需对腹腔脓液进行彻底清除处理，后放置引流管，闭合切口关腹。将标本送至检验科检验，并采用抗生素治疗，以预防感染。

观察组实施腹腔镜阑尾切除术，术前医护人员需叮嘱患者将小便排空，实施气管插管式的全身麻醉。手术方式选取三孔法：在患者脐边缘切一弧形切口，长度约为10mm，作为观察孔，在腹腔置入气腹针，以建立人工气腹，并置入10mm Trocar，与气腹机相连，气腹压维持在1.5～2.0kPa，从观察孔置入腹腔镜并仔细检查。检查患者腔内各部位，防止出现其他急腹症。医护人员帮助患者取头低脚高位，于左麦氏点穿刺置入10mm Trocar，将其作为主操作孔，并于脐下10cm穿刺置入5mm Trocar，将其作为副操作孔。将患者腹腔内脓液吸净，沿结肠袋找到阑尾，明确其炎症范围，对周围有炎性粘连包裹部位实施钝性分离。使用无损伤抓钳提起患者阑尾头部及尾部，并用7号线于根部缝扎，在距离结扎线0.5cm部位由近至远依次上2个钛夹，并在其中间切断阑尾，对残端黏膜进行电凝处理，不进行包埋。若患者阑尾根部穿孔无法结扎则可使用2～0可吸收线进行8字缝合，必要时可以结肠系膜覆盖。若患者阑尾脓液则需立即使用盐水进行冲洗，并使用吸引器将液体吸尽。术后送至检验科检验，并采用抗生素治疗，以预防感染。

1.4 观察指标

(1)手术相关指标：记录并比较两组患者手术、腹痛持续、肠功能恢复及住院时间，并采用容积法计算术中出血量。(2)炎性因子水平：术前、术后1天抽取患者5mL外周静脉血，离心分离血清，通过酶联免疫吸附试验法检测患者白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素8(IL-8)水平。(3)并发症发生率：对两组患者肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染及腹腔内出血等并发症情况进行统计。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

与对照组相比，观察组手术、腹痛持续、肠功能恢复及住院时间均较短，术中出血量较少，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标对比

2.2 两组炎性因子水平比较

术前，两组炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天，两组IL-6、TNF-α、IL-8均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性因子水平对比

2.3 两组并发症发生率比较

与对照组相比，观察组并发症发生率较低，有统计学差异(x2=5.108，P=0.024<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率对比 [n(%)]

3 讨论

急性穿孔性阑尾炎是由多因素引起的阑尾炎性病变，具有发病急、病情严重等特点，患者发作期、缓解期交替出现，极易发生漏诊情况，导致病情持续性加重[5]。传统开腹手术创伤较大、无法对腹腔进行全面探查，且肥胖患者需延长手术切口，导致术后恢复缓慢。

随着医学技术不断发展，腹腔镜手术逐渐代替传统开腹手术，在临床应用愈发广泛，但安全性及临床疗效目前仍有争议[6]。手术具有创伤性，易引起患者全身炎症反应，TNF-α由单核巨噬细胞产生，在抗感染及免疫应答调节方面作用显著，水平过高易引起炎症反应，对机体造成损伤；IL-6由细胞在多因素作用下产生，易诱导促进炎症因子释放，引起炎症反应；IL-8由巨噬及上皮细胞分泌，可与受体结合，调节炎症反应。本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术、腹痛持续、肠功能恢复及住院时间均较短，IL-6、TNF-α、IL-8水平较低，术中出血量及并发症较少，表明在急性穿孔性阑尾炎患者中采用腹腔镜阑尾切除术治疗效果确切，能够有效缩短患者术后恢复所需时间，减少出血量，减轻炎症反应，且并发症少。穿孔性阑尾炎脓液多聚集于患者肝肾、盆底等部位，传统开腹手术受切口大小及视野限制，冲洗范围仅局限于患者切口下的局部区域，冲洗效果不佳，探查切口便于冲洗，但会加大创伤；腹腔镜冲洗脓液完全可视，能够实现上下腹腔的全方位冲洗，结合体位变换，可达到与探查切口一致的冲洗效果[7]。腹腔镜阑尾切除术术中视野较广，能够快速探查、暴露阑尾，探查整个腹腔，且进腹、关腹时间较短，利于缩短手术所需时间；同时能够及时发现、处理腹腔内存在的其他隐匿性疾病，防止误诊、漏诊等情况的发生[8]。传统开腹手术选用麦氏切口，对于肥胖、糖尿病患者而言，暴露较为困难，需延长切口，且靠近回盲部，易增加术后感染率，腹腔镜手术切口离回盲部污染术区较远，可有效预防术后脂肪液化及切口感染[9]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对患者损伤及炎性应激反应影响较小，且并发症发生率较低，利于加快患者恢复进程，但手术费用相对于开腹手术较高，且对手术实施者能力要求较高，故临床需针对性评估患者病情，以选取适宜治疗方案。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术治疗急性穿孔性阑尾炎能够有效减少术中出血量，减少并发症，降低炎性因子水平，促进术后恢复，具有临床推广价值。