“他汀”家族面面观

■韦淄铉 南充市蓬安县中医医院主管药师

他汀类药物是目前最为常用的调脂药物，其主要作用是降低胆固醇，防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生。这类药物不仅能强效降低总胆固醇和低密度脂蛋白，而且能在一定程度上降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白。

美国食品和药物管理局于1987年正式批准洛伐他汀（美降脂）用于临床。迄今为止，一系列他汀类药物，如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等相继面世，为患者调控血脂，促进血管内皮修复，逆转斑块。大量权威的临床医学调查研究结果显示：他汀类药物可以显著降低冠心病的患病率和死亡率。规范使用相关药物，对于防治冠心病意义重大。

·主要作用·

目前常用的他汀类药物为辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀等。

1.调节血脂

他汀类药物通过对胆固醇生物合成早期限速酶的抑制作用，减少内源性胆固醇合成，使血浆总胆固醇下降，同时刺激低密度脂蛋白的肝摄取，清除血液循环中低密度脂蛋白胆固醇。

2.改善血管内皮功能

他汀类药物可激活内皮细胞一氧化氮合成酶基因转录，提高一氧化氮合成酶水平，从而增加内皮舒张因子一氧化氮的浓度，起到改善血管内皮的作用。

此外，临床研究发现他汀类药物还有抑制血小板聚集、抗炎、保护神经组织等作用。

·安全性·

1.肝脏安全性

他汀类药物均可能造成转氨酶升高，但并不意味一定会造成肝损伤。建议在使用他汀类药物前检测转氨酶，用药后4 ～6 周复查。对于转氨酶升高在正常值上限3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察。转氨酶升高达正常值上限3 倍以上，合并总胆红素升高的患者应停药，进行保肝治疗，待转氨酶恢复后再行决定用药方案。

2.肾脏安全性

肾小球滤过率小于30 毫升/每分钟的患者禁用瑞舒伐他汀。严重肾功能不全患者不得使用氟伐他汀，使用除阿托伐他汀外的其他他汀类药物均需适当调节剂量。

3.能否吃柚子

由于柚子类水果中含有抑制细胞色素P450 同工酶CYP3A4，阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀等需经细胞色素P450 同工酶CYP3A4 进行代谢。吃柚子类水果、喝柚子汁可降低肝脏清除他汀类药物的能力，增加他汀类药物的血药浓度，容易引起不良反应。

影响汀类药物代谢的柚子类水果包括西柚、柚子、葡萄柚、橘柚、酸橘、酸橙、西柚汁和柚子汁。氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀，不经细胞色素P450 同工酶CYP3A4 途径代谢，因此不受柚子类水果和果汁的影响。

4.横纹肌溶解症

横纹肌溶解症是他汀类药物严重的不良反应，表现为肌肉疼痛、压痛、肿胀、无力，发热，全身乏力，白细胞和（或）中性粒细胞比例升高等，尿呈茶色或红葡萄酒色。老年患者使用他汀类药物应重点监测相关指标，出现问题及时更换药物。

5.轻微增加糖尿病的风险

他汀类药物引发糖尿病的绝对风险很低，且其心血管保护作用的收益远大于其新增糖尿病的风险。若在他汀类药物治疗过程中确诊糖尿病，应减轻体重，必要时服用降糖药。

·药物区别·

1.药物来源

中氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀属于人工合成化合物。洛伐他汀和普伐他汀为真菌代谢的天然他汀，多是从红曲、土曲霉中加工提取。辛伐他汀通过对洛伐他汀侧链进行化学修饰得到，为半合成药物。

2.适应证

（1）辛伐他汀：适用于混合性血脂异常、原发性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等；

（2）氟伐他汀：适用于原发性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等，但是不适用于冠心病的一级预防；

（3）瑞舒伐他汀：适用于混合性血脂异常、原发性高胆固醇血症等，但不适用于冠心病的二级预防；

（4）洛伐他汀：适用于原发性高胆固醇血症，冠心病的一二级预防，但不适用于高三酰甘油血症；

（5）普伐他汀：适用于冠心病的一二级预防，混合性血脂异常等，但不适用于纯合子家族性高胆固醇血症；

（6）阿托伐他汀：适用于原发性异常β脂蛋白血症、高三酰甘油血症等；

（7）匹伐他汀：适用于高三酰甘油血症、原发性高胆固醇血症，不适用于冠心病的一二级预防。

·服用他汀类药物应注意·

1.对症用药

原发性高胆固醇血症可以选用上述7 种他汀类药物；原发性异常β 脂蛋白血症可以选用普伐他汀、辛伐他汀等。洛伐他汀、普伐他汀适用于冠心病的一级预防，辛伐他汀、普伐他汀等适用于冠心病的二级预防。

2.因人用药

应结合药物特性进行个体化治疗。

（1）普伐他汀血浆蛋白结合率较低，所以低蛋白血症患者可以优先选用该药。

（2）瑞舒伐他汀、阿托伐他汀的半衰期较长，用药依从性较差的患者可以选用这两种药物，以防忘记用药降低疗效。

（3）氟伐他汀、瑞舒伐他汀可与治疗高血压的地高辛片联合使用，适合高血压患者服用。

（4）普伐他汀经肾、肝双通道排泄，安全性相对较高，适合肝功能轻度异常患者服用。

（5）老年患者宜选用普伐他汀。

3.服药也应调整生活方式

患者即便规律用药，也要改善生活方式，如戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、坚果、粗粮、植物纤维的摄入，同时适当减轻体重，增加规律的有氧运动等。