高仿真模拟人在麻醉科规范化培训医师可视软镜下气管插管教学中的应用效果▲

解凤磊 王春侠 何 川 王志国 孙玉红 刘 伟

(亳州市人民医院麻醉科，安徽省亳州市 236800)

2019年英国困难气道管理协会提出，对于已预料的困难气道患者均应该采用清醒气管插管术[1]，可视软镜是实施清醒声门下表面麻醉和气管插管术的重要工具，但是可视软镜镜体柔软、操作技巧性高，初学者短时间内很难顺利掌握，更无法有效应用于困难气道患者。研究表明，利用自制纤维支气管镜训练箱能够帮助麻醉科规范化培训医师快速掌握纤维支气管镜的基本技巧，但该训练箱并不能提高受训者对镜下气道解剖结构的辨识能力，在真实患者气管插管术中的应用效果尚不明确[2]。高仿真模拟人是浙江优亿医疗器械有限公司按照真人1 ∶1比例制作的可视软镜培训模型。本研究探讨高仿真模拟人在麻醉科规范化培训医师可视软镜下气管插管教学中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2021年1～6月于我院在全身麻醉气管插管下行择期手术的80例患者。纳入标准：有全身麻醉经口气管插管指征，美国麻醉医师分级为Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级，患者对本研究知情并签署书面同意书。排除标准：甲颏间距<6 cm、张口度<3 cm、颈部活动受限等困难气道患者。选取我院20名有2年工作经验的麻醉科规范化培训医师。纳入标准：熟悉相关气道解剖结构，可以熟练使用可视喉镜完成气管插管。排除标准：有可视软镜操作经验，参加过可视软镜培训或观看过相关视频者。采用随机数字表法分别将患者及麻醉科规范化培训医师分为对照组和观察组，每组有10名麻醉科规范化培训医师和40名患者。两组麻醉科规范化培训医师和患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。本研究经我院医学伦理委员会批准(亳医伦审-By202044)。

表1 两组麻醉科规范化培训医师一般资料的比较

表2 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前均常规禁食、禁饮。进入手术室后开放上肢静脉通路、连接标准监护仪，监测无创血压、心电图、指脉氧饱和度。依次静脉输注咪达唑仑(江苏恩华药业，批号：MZ201011)0.06 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业，批号：11A10181)0.5 μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业，批号：YT200730)0.25 mg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药，批号：EA2058)0.6 mg/kg进行麻醉诱导，待肌肉松弛效果满意后，规范化培训医师在可视软镜(浙江优亿医疗器械公司，型号：TIC-13)引导下进行气管插管。插管过程中若患者出现指脉氧饱和度<90%、心率>100次/min、收缩压>20%基础值，则立即给予面罩正压通气、静脉输注艾司洛尔1 mg/kg和乌拉地尔10 mg等对症处理，待上述指标正常后再继续插管，并记为插管失败1次；插管失败2次后，换由指导老师使用可视喉镜(浙江优亿医疗器械公司，型号：TD-C-IV)继续完成气管插管。所有规范化培训医师在气管插管时，均由同一名指导老师将左手大拇指插入患者左侧口角内，向上充分提起下颌开放气道后插管。每名规范化培训医师完成4例患者可视软镜引导下气管插管。

1.3 高仿真模拟人结构及教学方法 高仿真模拟人按真人1 ∶1比例设计，设计有牙齿、舌体、悬雍垂、两侧梨状窝、会厌、声门、声带、隆突等气道解剖结构，见图1；隆突位置往下依次设计有左、右主支气管，左上肺、左中肺、左下肺、右上肺、右下肺等肺段，见图2。 常规模拟人头仅包含牙齿、舌体、悬雍垂、会厌、声门、声带等气道解剖结构，无左右主支气管等分支结构，见图3。所有规范化培训医师在操作前学习成人气道解剖结构特点，了解可视软镜的基本结构及操作使用方法，培训时长为1 h。观察组规范化培训医师采用高仿真模拟人进行训练，对照组规范化培训医师采用模拟人头进行训练，训练时间均为1 h。最后，由带教老师在患者身上亲自示范可视软镜下气管插管，充分显露重要的气道解剖结构并讲解操作要领。

1.4 观察指标 (1)记录两组气管插管时间(从可视软镜进入口腔到气管导管远端固定在隆突上2～3 cm 处的时间)、首次插管成功率及患者的术后咽喉痛发生情况。(2)对两组规范化培训医师的可视软镜操作熟练程度进行评分，调查两组规范化培训医师对可视软镜操作学习训练方式的满意度。参照改良纤维支气管镜操作能力评定量表[3]进行可视软镜操作熟练程度评分，量表包含视野保持在气道中央、前进顺利程度及方向保持能力3项内容，每项内容评分范围为1～5分，1～2分代表不熟练，3～4分代表熟练，5分代表精通。满意度调查表包含培训过程趣味性、气道解剖结构辨识、镜下空间结构认识、镜头运动方向掌控、可视软镜操作技巧掌握5项内容，每项内容分为满意、一般、不满意3个等级[2]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组插管情况及患者术后咽喉痛发生情况的比较 与对照组比较，观察组的首次插管成功率更高、气管插管时间更短(均P<0.05)；两组患者术后咽喉痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者插管情况及术后咽喉痛发生情况的比较

2.2 两组规范化培训医师可视软镜操作熟练程度评分及训练方式满意度的比较 观察组规范化培训医师的可视软镜操作熟练程度评分为(4.2±0.6)分，高于对照组的(2.5±1.1)分(t=4.290，P<0.001)。与对照组规范化培训医师比较，观察组规范化培训医师对镜下空间结构认识、镜头运动方向掌控、可视软镜操作技巧掌控的满意度更高(均P<0.05)，而两组规范化培训医师对培训过程趣味性、气道解剖结构辨识的满意度差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组规范化培训医师可视软镜操作训练方式满意度调查结果(n)

3 讨 论

困难气道患者手术时的气道管理是麻醉科医师的首要任务，要求麻醉科医师必须具备良好的气道管理技能，能够及时有效地处理各种困难气道，确保困难气道患者得到有效的通气[4]。尽管可视喉镜、可视硬镜等新型气道管理工具已在临床上广泛应用，使得气管插管术的选择更多样化，但这些插管技术并未降低气管插管危急事件的发生率[5]。多个指南[1，6]及研究[7]表明，使用可视软镜行清醒镇静表面麻醉下的气管插管成功率高、风险性低，患者易于耐受、配合度高且舒适性好，是处理困难气道常用的方法，但操作者需具备熟练的可视软镜操作技巧。随着可视喉镜、插管型喉罩、光棒等气道管理工具的广泛应用，临床工作中困难气道的处理方法也变得多样化，但工作年限较短的麻醉科规范化培训医师很难通过使用可视软镜处理困难气道患者来积累足够的经验[8-10]。因此，对麻醉科规范化培训医师进行可视软镜使用技巧的训练成为一个亟待解决的难题。研究表明，重视人为因素对安全气道的影响，加强个人培训和模拟教学可以显著提高气道管理的安全性[11-12]。李杰等[2]发现，使用自制纤维支气管镜训练箱能帮助规范化培训医师快速掌握纤维支气管镜的基本操作技巧，但该训练箱无法模拟人体气道的解剖结构，并不能提高规范化培训医师对镜下气道解剖结构的辨识力和敏感性，培训后在真实患者气管插管中的实际应用效果并不明确。此外，Simbionix GI-BRONCH Mentor 虚拟真实模拟平台通过电子技术模拟真实困难气道场景，不仅可以帮助受训者辨识镜下气道解剖结构，还可以设定不同类型的困难气道场景，提高规范化培训医师对不同类型困难气道的处理能力，培训效果较好[13]，但该模拟设备价格昂贵，难以在临床教学中普及。

本研究使用的高仿真模拟人按照真人1 ∶1比例设计，高度还原人体重要气道解剖结构和肺部解剖结构，从而提高受训者对镜下气道解剖结构的辨识能力和敏感性。采用高仿真模拟人进行训练时要求规范化培训医师从可视软镜进入口腔开始，依次识别并充分显露重要的气道解剖结构，通过多次训练养成操作习惯，从而有效避免在给真实患者进行插管时出现口腔内“迷路”的状况；训练时让规范化培训医师在规定时间内寻找位于不同肺段部位的特定图标，不仅可以帮助规范化培训医师了解肺部结构的立体特性，还能提高规范化培训医师镜下空间方向的把控能力，同时还富有一定的挑战性和竞技性，可以促使规范化培训医师持续性训练。

本研究结果显示，相比于对照组患者，观察组的首次插管成功率更高、气管插管时间更短(均P<0.05)；且观察组规范化培训医师的可视软镜操作熟练程度评分高于对照组，对镜下空间结构认识、镜头运动方向掌控、可视软镜操作技巧掌控的满意度更高(均P<0.05)，说明规范化培训医师使用高仿真模拟人进行可视软镜训练的效果显著，可以在较短的培训时间内显著提高可视软镜操作技能，教学效果明显优于传统的培训教学模式。两组规范化培训医师对培训过程趣味性的满意度差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能是尽管两组规范化培训医师培训后可视软镜操作技能提升的程度不同，但是每一名规范化培训医师都独立完成了4例真实患者的气管插管，对于这些从未使用过可视软镜的规范化培训医师来说，这不仅是一种挑战也是一项重大的进步，而且可视软镜本身也是一种操作性很强的插管工具，这些都大大提高了规范化培训医师训练的积极性和进取心。尽管本研究中对照组规范化培训医师的气管插管时间相对较长，但均在3 min内完成了气管插管，并未增加患者术后咽喉痛的发生率。两组医师对气道解剖结构辨识满意度差异也无统计学意义(P>0.05)，说明两组规范化培训医师经过常规模拟人或高仿真模拟人训练后，均能准确辨识舌体、悬雍垂、会厌及声门，顺利完成气管插管。

本研究的局限性在于规范化培训医师在进行可视软镜气管插管时均需指导老师辅助提起下颌开放气道，而如何有效地提起下颌开放气道也需要一定的技巧性，因此如果提下颌操作也由规范化培训医师完成，并将两名规范化培训医师组成一个团队，对比不同团队之间的提下颌效果、气管插管时间、可视软镜操作评分等指标，使用高仿真模拟人进行气管插管训练是否能提高团队的困难气道解决能力也尚不明确。

综上所述，麻醉科规范化培训医师采用高仿真模拟人进行气管插管训练，可以提高可视软镜镜下空间结构认识和镜头运动方向掌控能力，快速掌握可视软镜操作技巧，并缩短气管插管时间，提高首次插管成功率。因此，高仿真模拟人在麻醉科规范化培训医师可视软镜气管插管教学中值得推广应用。