重复经颅磁刺激联合家庭康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能及踝关节活动度的影响

李翰杰 陈恒 马玉

（南阳医学高等专科学校第一附属医院儿六科，河南 南阳 473000）

脑瘫是由脑发育缺陷、脑损伤等引起的一种综合征，其发病率约为0.2%，常发生于婴幼儿期、学龄期，临床表现为运动障碍、姿势异常、语言障碍等，已影响患儿日常生活，增加家庭经济负担，目前尚无特效治疗方法，采用常规康复训练治疗，可改善患儿运动功能、语言能力，但见效慢、治疗效果差[1]。已有研究显示家长能接受家庭康复训练，但医疗机构对此支持度较低，康复训练模式有待改善[2]。

近年来，知识转化模式的家庭康复训练成为实施性较强的训练方案，整合知识、传播知识、应用知识有利于制定有效训练方案，有助于提高干预效果[3]。重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，RTMS）可通过磁场作用刺激大脑产生感应电流，并可抑制/兴奋大脑皮质功能，并恢复神经细胞功能、抑制神经元凋亡，已有报道指出，RTMS 可减轻脑瘫患儿痉挛情况，改善患儿运动功能[4]。本研究主要探讨RTMS 联合家庭康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能及踝关节活动度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年6 月本院收治的77 例脑瘫患儿为研究对象，随机分为对照组（n=38）和观察组（n=39）。

其中对照组男20 例，女18 例；年龄6～12岁，平均8.12±0.26 岁；体质量16～36 kg，平均26.78±2.12 kg。观察组男22 例，女17 例；年龄6～13 岁，平均8.21±0.36 岁；体质量15～37 kg，平均27.10±3.03 kg。

两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属知情且签署知情同意书。

纳入标准：符合《中国脑性瘫痪康复治疗指南》中关于脑瘫的诊断标准[5]；脏器功能、听觉、视觉功能良好；均为痉挛型偏瘫；可独立/辅助行走者。排除标准：合并癫痫、出血性疾病者；脑电图异常者；合并神经系统病变者；颅内压增高、颅内感染者；合并其他类型脑瘫者；病情反复无常者；继发性偏瘫者；外伤、遗传等诱发运动功能障碍者；合并先天性疾病者。

1.2 方法

对照组接受常规训练联用RTMS。常规训练包括关节活动、步态、平衡训练、粗大运动功能训练，2 次•d-1，30 min•次-1，连续治疗1m；RTMS治疗时，取仰卧位，RAPID2 型经颅磁刺激治疗仪（英国Magstim 公司）定位于运动皮层区（两侧）上点，参数设置：直径70 mm、磁场强度0.8 T、频率5 Hz、运动阈值100%、时间2 s，作用13 s后再设置脉冲串（80 次重复），时间共20 min，1次•d-1，连续治疗1 m。

观察组接受知识转化模式的家庭康复训练联用RTMS。RTMS 治疗方式同对照组；家庭康复训练包括知识生产（查阅、整合、产出）、应用阶段（确定问题、引入情景、评估障碍因素、干预、监测/评价知识应用结果、维持知识）[6]，首先组建家庭康复训练干预团队（有丰富经验的康复科护士2 名、医生1 名、治疗师1 名）；其次，根据查阅相关文献、针对患儿临床症状等展开讨论，制定适合转化方案，并考虑不同患儿特点、照顾者接受能力等家庭因素；最后从家庭成员中明确1 名主要照顾者，深入了解其是否充分认知患儿存在问题、康复目标，采用1 对1 方式培训主要照顾者，并评估其培训效果，治疗师、护士结合家庭环境制定个性化训练方案（滑梯游戏、手指分离运动、精细运动能力等），在实施特定情境后，由治疗师、护士、主要照顾者讨论患儿训练效果，分析实践中遇到的障碍或困难，根据不同家庭特点制定最终实施方案，训练期间，家长及时向干预团队反馈训练情况，及时给予指导意见并调整干预方案，每周干预5 d，Qd，30 min•次-1，连续治疗1 m。

1.3 观察指标

1.3.1 临床效果[7]

肢体痉挛等临床症状明显改善，可自主行走（稳定状态），判定为显效；肢体痉挛等临床症状部分改善，搀扶状态下行走，判定为有效；临床症状、行走能力无任何改善，判定为无效。总有效率=（显效联用有效）/总例数×100%。

1.3.2 粗大运动功能

采用88 项粗大运动功能量表（Gross motor function measure-88，GMFM-88）评估粗大运动功能[8]：共88 项，各项共4 评分，5 个功能区：躺/翻身功能区（A）、坐功能区（B）、爬/跪功能区（C）、站功能区（D）、走/跳/跑功能区（E），其中A 区包括17 项，共51 分；B 区包括20 项，共60 分；C 区包括14 项，共42 分；D 区包括13项，共39 分；E 区包括24 项，共72 分。得分越高表示运动功能良好。

1.3.3 精细运动功能

采用精细运动功能测试量表（Fine motor function measure，FMFM）评估精细运动功能[9]：包括5 个方面：视觉追踪、上肢关节活动、抓握能力、操作能力、手眼协调能力，采用4 级评分法。分值越高表示精细运动功能越好。

1.3.4 踝关节活动度

膝关节呈90°，量角器轴心放置在第五跖骨、小腿纵轴延长线交点，固定臂位于腓骨小腿、外踝连线处，第五跖骨长轴作为移动臂。改良Ashworth 分级（Modified Ashworth classification，MAS）评估患儿侧肢体肌张力变化：分为0～4 级，量化评分为0～5 分。

1.3.5 发育商

采用Gesell 量表评估发育商（Development quotient，DQ）[10]：包括社会适应、大运动、精细运动、个人-社会行为、语言行为，数值越高表明发育商越好。

1.3.6 语言发育能力

采用儿童语言发育迟缓检查法（Signsignificant relation，S-S）评估患儿语言发育能力：符号形式、指示内容、口语理解/表达、基础性过程、交流态度，按照发育年龄折算语言理解商、表达商。

1.3.7 运动皮质兴奋性

采用运动诱发电位（Motor evoked potential，MEP）潜伏期用于评估运动皮质兴奋性，磁刺激初级皮质运动区，用拇指短展肌记录MEP，出现3～5 次波形，分化潜伏期值，计算其平均值（MEP潜伏期），数值减低表示运动皮质兴奋性越强。

1.3.8 动脉血流参数

KJ-2V1M 经颅多普勒超声（南京澳思泰生物科技有限公司）、KJ-2V4M 四通道经颅多普勒血流分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司）检测动脉血流速度（Arterial blood flow velocity，VP）、血流阻力指数（Resistance index，RI），参数设置：频率2 MHz、深度10～15 mm、容积50～70 mm，声速、血流夹角≤60°。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组显效6 例、有效19 例、无效13 例；观察组显效15 例、有效20 例、无效4 例。观察组总有效率89.74%（35/39）高于对照组65.79%（25/38）（χ2=6.420，P=0.011）。

2.2 两组粗大运动功能比较

治疗前两组GMFM-88 评分无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组A、B、C、D、E 区评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组GMFM-88 评分比较（±SD）

表1 两组GMFM-88 评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.3 两组精细运动功能比较

治疗前，两组FMFM 各项评分无明显差异（P＞0.05）。

治疗后，两组FMFM 各项评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗后观察组视觉追踪、上肢关节活动、抓握能力、操作能力、手眼协调能力各项评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组FMFM 评分比较（±SD）

表2 两组FMFM 评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.4 两组踝关节活动度、MAS 评分、MEP 潜伏期、脑血流灌注比较

治疗前两组踝关节活动度、MAS 评分、MEP潜伏期、脑血流灌注均无明显差异（P＞0.05）。

治疗后，两组踝关节活动度、VP 升高，MAS评分（肘屈肌、腕屈肌）、RI 降低，MEP 潜伏期缩短（P＜0.05），且观察组踝关节活动度、VP 高于对照组，MAS 评分、RI 低于对照组，MEP 潜伏期短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组踝关节活动度、MAS 评分比较（±SD）

表3 两组踝关节活动度、MAS 评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.5 两组智商、语言发育情况比较

治疗前，两组Gesell 量表各项DQ 值、S-S 评分均无明显差异（P＞0.05）。

治疗后，两组社会适应、大运动、精细运动、个人-社会行为、语言行为、语言理解商、表达商各项评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组社会适应、大运动、精细运动、个人-社会行为、语言行为、语言理解商、表达商各项评分均高于对照组（P＜0.05），详见表4。

表4 两组Gesell 量表各项DQ 值、S-S 评分比较（±SD）

表4 两组Gesell 量表各项DQ 值、S-S 评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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3 讨论

大脑中枢神经系统发育异常是诱发脑瘫的重要原因之一，脑半球间皮质兴奋性改变可刺激未损伤侧半球兴奋性，促使其抑制受损侧脑皮质兴奋性，造成肢体运动功能障碍，因而平衡肌体两侧脑半球之间运动皮质兴奋度可减轻肢体运动功能障碍，康复训练可促进患儿智力发育、恢复其运动功能、语言能力，但是大部分家长难以长期坚持[11]。

知识转化模式的家庭康复训练可调动家庭成员积极性，有助于长期系统治疗，针对不同患儿制定人性化训练方案，医疗机构在知识产生阶段设计合理化的康复训练方案，从不同方面给予患儿刺激，输入感觉信息有助于协调感知觉，强化运动协调能力、视觉辨别能力，完成精细动作可提高其觉醒度、增强康复依从性，进而提高康复治疗效果[12]。RTMS 可增强运动皮层活性，抑制脊髓兴奋性，研究发现脑瘫患儿脑部α、γ 神经元活性异常，RTMS 可改变α、γ 神经元活性而改善其痉挛状态，并可恢复其脑功能、运动功能，具有安全性、有效性等特点[13]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，提示知识转化模式的家庭康复训练、RTMS 联合作用可有效提高脑瘫患儿治疗效果。精细运动是脑瘫患儿完成画画、取物等动作的基础，可为抽象思维等发育提供基础[14]。本研究结果显示，观察组GMFM-88、FMFM各项评分、踝关节活动度均高于对照组，MAS 评分低于对照组，提示RTMS 联合家庭康复训练对脑瘫患儿粗大、精细运动功能、踝关节活动度、肌张力的改善程度均优于常规康复训练。分析原因可能为RTMS 能提高大脑运动皮层可塑性，改善肢体运动功能，并可平衡谷氨酸、神经递质γ-氨基丁酸水平而平衡脑内兴奋、抑制状态，改善大脑功能；此外，相比于常规康复训练，家庭康复训练更能提高训练效果，提高患儿运动功能，增强其视觉追踪能力，改善其痉挛程度、踝关节活动度。

本研究发现，观察组社会适应、大运动、精细运动、个人-社会行为、语言行为、语言理解商、表达商各项评分均高于对照组，即Gesell 量表各项DQ 值、S-S 评分均高于对照组，提示家庭康复训练联用RTMS 改善智力发育、语言能力等方面效果显著，并可促进智力发育。分析原因可能为RTMS 可透过颅骨刺激大脑神经，激活神经细胞，减少神经细胞死亡，并促进神经再生，改善大脑血液循环，加强不同脑区间信息传递，还可改善大脑语言输入、输出功能；在此基础上，配合家庭康复训练，有利于恢复脑瘫患儿语言能力、运动功能，同时家庭康复训练更强调知识生产者、应用者之间的关联性，二者之间加强信息沟通可共同监控干预进展，家庭康复训练不仅在家庭中实施简单训练方法，且更注重训练环境、实施者等多种因素，根据干预环境、干预对象、实施者制定个性化方案，具有可操作性，医疗机构可通过视频等给予实施者技术上支持，维持可持续状态，有效规避常规康复训练的弊端。MEP 潜伏期用于评估运动皮质兴奋性，运动皮质兴奋性与脑瘫患儿大脑运动皮层有关[15]。本研究结果显示，观察组MEP 潜伏期短于对照组，VP 高于对照组，RI 低于对照组，提示RTMS 联合家庭康复训练可改善脑瘫患儿皮质兴奋性，增加脑组织血流灌注，进而改善其运动功能。

综上所述，RTMS 联合家庭康复训练治疗脑瘫患儿效果显著，可改善其粗大、精细运动功能、踝关节活动度，提高其智力水平，增强运动皮质兴奋性，并改善其脑血流量，有效增强患儿语言发育能力，值得临床推广应用。但本研究样本量较少，需扩大样本量验证本研究结果。