眶上外侧入路与翼点入路显微手术治疗急性前循环破裂动脉瘤的疗效对比

张宁

（河南科技大学第一附属医院神经外科，河南 洛阳 471000）

颅内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病，其中起源于前循环（颈内动脉系统）的动脉瘤占大多数。动脉粥样硬化是颅内动脉瘤的主要病因，外伤、感染、免疫及先天性动脉壁结构异常也与其发生、发展具有一定联系[1]。而急性前循环破裂动脉瘤患者往往表现为剧烈的头部疼痛，若无及时有效的治疗，易发生动脉瘤再次出血，危及生命。目前，临床治疗急性前循环破裂动脉瘤以动脉瘤夹闭术为主，术中常采用翼点入路与眶上外侧入路[2]。而有研究表明，不同的手术入路方式对急性前循环破裂动脉瘤患者治疗效果及预后情况有重要影响[3]。基于此，本研究旨在对比不同手术入路治疗急性前循环破裂动脉瘤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院医学伦理委员会已审核本研究并批准（伦理批号：2018 审（023）号）。回顾性分析2018年3 月~2020 年3 月在我院进行手术治疗的76 例急性前循环破裂动脉瘤患者的临床资料，按照采用翼点入路显微手术治疗或采用眶上外侧入路显微手术治疗将所有患者分为对照组（n=36）和研究组（n=40）。其中对照组男20 例，女16 例；年龄32~72 岁，平均53.04±4.71 岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级10 例。研究组男22 例，女18 例；年龄33~71 岁，平均53.01±4.67 岁；术前Hunt-Hess 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级11 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。 纳入标准：符合《外科学（第八版）》中颅内动脉瘤的诊断标准[4]；头颅CT 检查显示为蛛网膜下腔出血，结合患者突发剧烈头痛、颈强直、克式征阳性等临床表现判定为前循环破裂动脉瘤；行显微手术夹闭动脉瘤；处于发病急性期（于动脉瘤破裂3 d内完成手术）。排除标准：并发严重脑血管痉挛或脑水肿者；严重全身性疾病者，如心脏病、糖尿病、肾脏病等，不耐受开颅手术者；病历资料不完整者。

1.2 方法

入院后，所有患者均接受ICU 监护，绝对卧床，减少不良光、声刺激；采用经颅多普勒超声监测患者脑血流变化，观察病情进展；维持正常血压，适当给予镇静治疗；待生命体征稳定后，进行显微手术夹闭动脉瘤。

对照组采用翼点入路：取仰卧体位，将上半身适当抬高，并旋转头部使其偏向病变对侧；以颧弓上缘为起点作半圆形手术切口；按次序切开皮肤及皮下组织，游离结缔组织和骨膜；将翼点作为基点，在颅骨上方钻孔，使用铣刀弧形切开颅骨骨瓣，并取下游离骨瓣；切开硬脑膜，并解剖脑池，充分暴露颅内结构，夹闭动脉瘤瘤颈；逐层缝合切口，完成手术。

研究组采用眶上外侧入路：取仰卧体位，将上半身适当抬高，并旋转头部使其偏向病变对侧；以额部发际线边缘为起点作弧形手术切口；使用电刀分离肌皮瓣，将其与局部颞肌翻向前下方，充分暴露眶上缘和颞弓前部；以额颞后上方为基点，使用电钻向额底方向进钻；使用铣刀沿眶上缘切开额骨并弧形剪开硬脑膜；形成骨瓣后，磨除前颅底骨性突起及眶上缘内层骨质；抬起额叶释放脑脊液以降低颅内压；切开颈内动脉池、视交叉池，使瘤颈充分暴露，并将其夹闭；逐层缝合切口，完成手术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》制定疗效标准[5]。①治愈：手术治疗后临床症状消失，完全恢复原来工作；②好转：有轻度神经功能缺失，但可恢复原来工作；③无效：重度神经功能缺失，不可恢复原来工作。临床治疗总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3.2 手术相关指标

统计患者术中切口长度、骨窗范围、出血量及手术时间。

1.3.3 并发症

统计患者术后并发症发生情况，包括颅内感染、脑脊液漏、颞肌萎缩和颞浅动脉损伤。

1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组临床治疗总有效率为97.50%，对照组临床治疗总有效率为80.56%，研究组临床治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例（%））

2.2 两组手术相关指标比较

研究组术中切口长度明显短于对照组，骨窗范围明显小于对照组，术中出血量明显低于对照组，手术时间明显短于对照组（P＜0.05）见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±SD）

表2 两组手术相关指标比较（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

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2.3 两组并发症比较

研究组并发症发生率为10.00%，低于对照组的27.78%，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 两组并发症比较n（%）

3 讨论

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下隙出血的首位病因，是脑血管意外发生的重大风险因素[6]。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定，但随着周围血块溶解，动脉瘤常在第一次出血后2 周内再次破溃出血[7]。因此，应尽早采取有效的治疗措施，控制病情，改善患者预后。临床治疗急性前循环破裂动脉瘤患者的首选方式为外科手术，其中显微手术夹闭动脉瘤是经典方式，疗效确切，得到了临床的广泛认可[8]。

本研究中，研究组临床治疗总有效率明显高于对照组，且研究组术中切口长度短于对照组，骨窗范围小于对照组，术中出血量低于对照组，且手术时间短于对照组，表明与翼点入路相比，眶上外侧入路手术能够进一步提升临床治疗效果，降低并发症发生风险。

分析其原因为：翼点入路属于处理鞍区与鞍上病变的标准手术入路方式，手术操作空间较广，能够到达患者颅底区域或基底动脉顶端，但易造成面神经损伤，影响治疗效果。由于手术过程中需要暴露颅底，剥离颞肌或部分横断颞肌，术后易出现颞肌萎缩；且开颅时间较长、蝶窦开放等因素增加颅内感染和脑脊液漏的发生风险[9-11]。而眶上外侧入路的手术方式以颅底脑池为基点，充分利用患者侧裂前方和额下外侧的颅底间隙实现前循环动脉瘤夹闭。同时眶上外侧入路的切口靠近发际边缘，切口长度短，切开腱膜时只需要切开前部颞肌，且切开帽状腱膜和肌肉瓣后从颅骨上翻起，有效减轻了对面神经分支的损害；术中去除的骨瓣面积小，缩小了骨质缺损的范围，降低脑膜中动脉显露出血的几率，可有效减少术中出血量。

颅内感染、脑脊液漏、颞肌萎缩和颞浅动脉损伤等并发症可对显微手术的治疗效果产生严重影响，不利于急性前循环破裂动脉瘤患者预后。本研究中，研究组并发症发生率为10.00%，低于对照组的27.78%，表明与翼点入路相比，眶上外侧入路手术能够降低并发症的发生风险。分析其原因为，眶上外侧入路无需充分暴露患者侧裂外侧的颞叶部分，显著缩小骨窗，避免因蝶窦开放而导致的脑脊液外露，加之手术操作相对简单，关颅时间更短，减少了感染发生的几率，故并发症发生率更低，具有较好的安全性[12-15]。

综上所述，与翼点入路相比，眶上外侧入路行动脉瘤夹闭术治疗急性前循环破裂动脉瘤的术中切口小、骨窗范围小、出血量少，缩短手术时间，有利于增强治疗效果，减少并发症发生。