刘大新教授运用“和法”治疗喉源性咳嗽经验探析※

姜 辉 王嘉玺 魏 然 丁 雷

(北京中医药大学东方医院耳鼻喉科，北京 100078)

喉源性咳嗽简称为喉咳，是由于咽喉局部病变导致，亦与全身疾病密切相关，为耳鼻喉科临床常见疾病之一，最早由干祖望教授提出，1993年正式命名为“喉源性咳嗽”，并于2012年收录入耳鼻喉专科教材[1-2]。喉源性咳嗽临床以阵发性喉头痒、咳、痒息咳止、干咳少痰或泡沫痰、咽干、咽痒或咽部异物感为主要特点，伴有少痰或无痰，遇冷风、油烟、异气时尤甚，其病因病机主要与肺、脾、肾有关。喉源性咳嗽症状多样，反复发作，久治不愈，最长者可迁延数月甚至数年，给患者的身体健康及工作生活造成严重影响[3]。

刘大新，北京中医药大学东方医院主任中医师，北京中医药大学教授，硕士研究生导师，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都名中医。刘大新教授从医四十余载，长期从事耳鼻喉科临床、科研及教学工作，临床经验颇丰。刘大新教授喉认为，喉源性咳嗽多为脏腑“失和”所致，临床诊疗中常以“和法”治疗，效果满意。现将刘大新教授运用“和法”治疗喉源性咳嗽经验介绍如下。

1 中医“和法”的发展

1.1 “和法”探源 “和”是中国古代哲学的指导思想之一，又被称作“太和”或“中和”，被认为是中国古代哲学的最高范畴之一，对中医学发展也产生了深远影响[4]。《黄帝内经》中就有关于“和”思想的记载，如《素问·上古天真论》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”《灵枢·终始》言：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之。”均有强调和谐、调和的意思，但尚未形成系统的治疗方法。到东汉·张仲景《伤寒杂病论》开始出现“和法”的论述，涉及三阴经及三阳经，且论述十分详细。《伤寒论》第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”第152条：“胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”第29条：“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”再至金·成无己《伤寒明理论》中提出：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解表里之剂也。”成无己所指专一而明确，是明示“和法”内涵所在的第一人，故后世医家大多从成氏之说，凡言“和法”，悉以小柴胡为准绳[5]。而“和法”之说，首倡于清·程国彭，其在《医学心悟·医门八法》中言：“而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”其论“和法”为：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已。”

1.2 “和法”治病机制 中医学认为，疾病的发生、发展、转归及预后均可表现为正气与邪气相互作用、相互斗争的情况，其结果不外乎有三，一为正胜邪退则病愈，二为正邪势均力敌则病势缠绵不解，三为正虚邪胜则病情不断发展加重，这些也都是机体自我“调和”的过程[6]。在中医学数千年的发展过程中，古代先贤早已充分认识到机体自我“调和”功能强大，并在治疗疾病的过程中加以运用。如《伤寒论》第58条记载：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有言：“所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正者，皆赖调和。”《景岳全书·类经·疾病类》亦言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”因此，在临床上无论是利用中药、针灸，还是推拿、按摩，无论是内治法还是外治法，其最终目的均是促使机体恢复“和”的状态，促使人之气由“不和”变为“合和”，即和其不和者，调其不调者[7-9]。

刘大新教授追溯历代先贤对于“和法”的应用，首推《黄帝内经》，认为其论述中已经充分体现了“和法”的运用[10]。《素问·至真要大论》言：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”最终目的均是求得“调和”。清·孟河医家费伯雄在《医醇賸义》中所云：“疾病虽多，不越内伤外感，不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平，是即和法也。”由此可见，中医学种种治法均可统一在“和法”之下，“和法”不是并列于八法之中，而是统领于诸法之上[11]。

2 “和法”治疗喉源性咳嗽的依据

2.1 咽喉与五脏六腑的经络联系 刘大新教授认为，咽喉部与五脏六腑联系密切，其乃十二经脉循行和聚汇的要冲，通过经络与五脏六腑相联[13]。手太阴肺经，入肺脏，上循咽中，横出腋下；手阳明大肠经，从缺盆上走颈部，挟口入下齿中；足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙入缺盆；足太阴脾经，从脾脏上络于胃，横过膈，上行挟于食道两旁，循经咽喉连于舌根；手少阴心经，其支者从心系，挟食道上循咽喉，连于目系；手太阳小肠经，其支者从缺盆循颈经咽喉上颊；足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙挟舌本；手少阳三焦经，从肩上走颈，过咽喉，经耳上角到颊部；足少阳胆经，从耳后，循颈过咽，下肩至缺盆，其支者，从颊车，下走颈经咽喉至缺盆；足厥阴肝经，属肝、络胆，上贯膈，分布于胁肋，循喉咙之后，上入颃颡；任脉、冲脉，均循经进入缺盆，出结喉旁，上至目内眦；阳跷脉，从肩部，循经颈过咽上挟口角；阴维脉，从胁部上行至咽喉。此外，手少阴心经别出络脉、足阳明胃经别出络脉、足少阳胆经别行正经、足阳明胃经别行正经、足太阴脾经别行正经、手少阴心经别行正经、手厥阴心包络别行正经、手阳明大肠经别行正经、手太阴肺经别行正经、足阳明胃经之筋其直行者、手太阳小肠经之筋其支者、手少阳三焦经之筋、手阳明大肠经之筋其直行者也均与咽喉相关。

2.2 咽喉与五脏六腑的功能相关 刘大新教授认为，咽喉的生理受脏腑功能影响。宋·严用和《严氏济生方·咽喉门》言：“夫咽者，言可以咽物也，又谓之嗌，气之流通厄要之处，胃所系。”清·郑梅涧《重楼玉钥·诸风秘论》言：“咽主地气，属脾土。”讲的是咽喉与脾、胃的关系。《重楼玉钥·喉科总论》言：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也。”讲的是咽喉与肺的关系。《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”讲的是咽喉与肾的关系。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”讲的是咽喉与肝的关系。病理方面，咽喉亦与脏腑功能失调相关。肺失宣降，邪滞咽喉；肺经热盛，上攻咽喉而为病。胃为燥土，性喜润恶燥，故当其发生病理变化，多为火热上炎于咽喉，胃腑热盛，循经上炎，灼于咽喉，致咽喉红、肿、热、痛等病理变化。肾阴虚，虚火上炎，或肾阳虚，虚阳上越，均可循经上炎，致肺阴受损，气阴不足，失之濡养，甚则虚火上攻，而致咽喉疾病。肝的疏泄功能异常也可引起咽喉疾患，若肝气郁结，肝气上逆可致咽喉梗梗不利；肝气久郁化火，上炎咽喉，致咽喉疼痛；肝郁脾滞，痰气互结，停聚于咽喉，而出现咽喉梗梗不利之证。在咽喉疾病的治疗方面，同样离不开调整脏腑功能。从肺论治，风邪袭肺或肺经热盛者，常用疏风宣肺、清热解毒等治法；肺气虚弱或阴虚肺燥者，常以补肺敛气、养阴清肺之法；从肝论治，临床常有清肝泻火、疏肝解郁、行气化痰等治法；从肾论治，临床常有滋养肾阴、温补肾阳、引火归原等治法；从脾胃论治，临床常有清热解毒、利膈通便、清胃泻火、补中益气、养胃生津等治法[14]。

2.3 “调和”脏腑辨治喉源性咳嗽 通过上述可见，咽喉与五脏六腑息息相关，非独肺也，五脏六腑失和，皆可导致喉源性咳嗽。《素问·咳论》中也有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之言。其中论述有五脏咳与六腑咳：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。此皆紧于胃关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”

刘大新教授认为，人体“和”之状态是维持健康的重要保证，符合《黄帝内经》“阴平阳秘”之旨，要使人体恢复“和”之状态，即要恢复五脏六腑功能之正常，所谓得其要者，一言而终，不得其要，流散无穷。干祖望教授认为，喉源性咳嗽主要与肺、脾、肾有关，外因多源于外感病失治、误治或误服甜腻之品，致病邪难以外泄，困阻于喉而发病；内因多源于咽喉部疾病经久不愈、反复发作，日久损及津液，咽喉失于濡养，燥热内生而发为本病[15]。刘大新教授指出，随着现代人生活习惯和生活方式的改变，不良行为日益增多，饮食不节与不洁，导致脾胃运化失职，气血精微难以上乘濡养咽喉。或脾失健运，导致湿热内生，湿热伤津则咽喉更失濡润，或情志不畅，肝气不舒，郁结内生，郁热又易化火，日久则伤及肝肾之阴，阴虚生热，燥热循经上扰灼伤咽喉，均可导致喉源性咳嗽的发生。故刘大新教授认为，脏腑失和是喉源性咳嗽的核心病机，治病必求于本，喉源性咳嗽以五脏六腑失和为本，故治宜“调和”脏腑，和其不和者也。刘大新教授还强调，此处之“调和”不仅限于和解少阳，凡能调整脏腑功能状态，使之反之于常，肺者复其宣降之功，脾者复其升降之司，肝者复其疏泄之职，心者复其神明之主，肾者复其封藏之本，均为“调和”，这也是“和法”的精髓所在。

3 “和法”辨治喉源性咳嗽验案

例1 王某，女，54岁。2020-10-13。主诉：咳嗽间断发作10余年。刻诊：咳嗽，咳痰量少，色白，夜间咽干，咽痒，无咽痛，声音嘶哑，外耳道瘙痒，困倦乏力，眠欠安，易醒，纳差，时有反酸、恶心，偶有腹痛，无腹胀，排便不畅，小便可，舌暗有齿痕，苔白稍腻，脉弦细。专科检查：咽部慢性充血，鼻黏膜慢性充血。既往史：肠息肉。否认药物食物过敏史。诊断：喉源性咳嗽。辨证：肝脾失和。治法：疏肝健脾，利咽止咳。处方：香砂六君子汤加减。药物组成：木香10 g，砂仁6 g，党参15 g，茯苓30 g，白术10 g，五味子10 g，干姜10 g，半夏9 g，陈皮10 g，麦芽30 g，白芍15 g，桔梗10 g，甘草6 g，柴胡10 g，郁金10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2020-10-27复诊，患者诉服药后咳嗽症状明显好转，口干，纳呆，反酸烧心，时有恶心，入睡慢，日间困倦，急躁易怒。大便溏，每日4～5次，舌暗有齿痕，苔白稍腻。调整处方：附子10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，瓦楞子30 g，干姜10 g，香附10 g，当归15 g，柴胡10 g，郁金10 g，诃子10 g，车前子30 g，丹参30 g，芡实10 g。继服7剂后随访痊愈。

按：咳嗽病因最常见为肺气不清，宣肃失司，上逆而发。刘大新教授深谙《素问·咳论》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述，认为五脏六腑功能“失和”均可直接或间接引起咳嗽。本例患者，素体脾虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾土失健，则生化精微无权，导致气血亏损，脾不升清，难以上养于喉，精血同源，血虚生风，而致咽痒、咽干而咳嗽。病久肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆犯脾，气逆则见反酸、恶心；脾失健运，运化失司，湿邪阻滞则困倦乏力，舌暗有齿痕、苔白腻为湿阻中焦之象，脉弦为肝气郁之象。四诊合参，故辨证为肝脾失和，治宜健脾疏肝，利咽止咳，选用香砂六君子加减。药方从脾胃入手，方中党参益气健脾，补中养胃；白术健脾燥湿；茯苓渗湿健脾；陈皮、木香、麦芽芳香醒脾，理气止痛；半夏燥湿化痰；砂仁、桔梗健脾和胃，理气散寒；另加用柴胡、郁金、白芍疏肝解郁，奏木疏土达之功[16]；同时刘大新教授非常重视“三因治宜”，即“因时”“因地”“因人”，本例患者咳嗽病程长达十余年，故加用五味子、干姜主要针对咳嗽日久，肺气耗伤，为收敛肺气而设；甘草调和诸药。全方扶脾治本，标本兼治，和脾胃之升降，复肝之疏泄。二诊时，患者咳嗽症状已明显好转，仍有纳呆，反酸烧心，时有恶心，日间困倦，且便溏，考虑脾胃虚弱，并在气虚基础上，阳气受阻，湿浊内蕴，宗仲景“病痰饮者当以温药和之”之意，故前方去木香、砂仁、五味子、半夏、陈皮、麦芽、白芍、桔梗、生甘草，加用附子温阳化湿；车前子利湿；芡实健脾；瓦楞子、诃子降逆气；香附、当归、丹参活血行气解郁。宗旨仍重在调和肝脾，故而痊愈。

例2 殷某，女，72岁。2021-01-17。主诉：咳嗽2个月余。患者2个月前感冒后出现咳嗽，咽痒，无痰，未系统诊治，久咳不止，遂来就诊。刻诊：咳嗽，咳痰量少，色白，夜间咳嗽明显，影响睡眠，纳可，无恶心反酸，纳可，大便调，舌暗淡，苔薄白，脉弦细。专科检查：咽部慢性充血，鼻黏膜慢性充血。诊断：喉源性咳嗽。辨证：肺脾失和。治法：调和肺脾，利咽止咳。处方：玉屏风散加减。药物组成：黄芪30 g，防风10 g，白术10 g，当归15 g，白芍15 g， 30 g，钩藤10 g，前胡10 g，炙百部10 g，桔梗10 g，党参15 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2021-01-24复诊，痊愈。

按：本例患者发病于冬春交替之季，以风、寒之邪为盛，气候异常，肺脾失和，风中于肺，上犯咽喉，而发为咳嗽。金·张子和在《儒门事亲》中列专篇论“嗽分六气毋拘以寒”，清·喻昌在《医门法律·咳嗽续论》中也指出“六气主病，风、火、热、湿、燥、寒，皆能乘肺，皆足致咳”。肺主皮毛，主气，司呼吸，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，从口鼻皮毛而入，内舍于肺，肺气被束，失于肃降，则出现咳嗽。《素问·六节脏象论》言“肺者，气之本”。人体之气的生成，有赖于鼻吸入清气，经咽喉，至于肺。肺气宣发，使脾产生之精气可升清至咽喉，咽喉得以滋养。肺气肃降，人体上部之浊气可下降胃腑，从下窍排出，则咽喉空而可用。肺气宣发肃降功能正常，脾升胃降得顺，则咽喉可维持正常吞咽、发声、呼吸功能，肺脾失和，则可出现喉源性咳嗽。故治宜调和肺脾，利咽止咳。刘大新教授认为此患者当和肺以卫外，和脾以固本，清·张秉成《成方便读》有言“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气”，故以玉屏风散加减治疗。方中白术补脾建中，脾为后天之本，脾旺则脏腑之气皆旺，表自固而邪不干；黄芪固表益卫，内补脾肺之气，外可固表止汗；防风走表而散风邪，与黄芪相畏相使，使黄芪不虑固邪，防风亦不虑散表，散中寓补，补内兼疏；加党参、甘草与黄芪、白术合用有四君子汤益气健脾之意，亦有培土生金之功；当归、白芍、丹参、钩藤、前胡、炙百部、桔梗均为治标之用，补血活血，养血敛阴，降气散风，止咳利咽，诸药合用，标本兼顾，母子并调，药1周而愈，证明刘大新教授“调和”治疗思路切中肯綮。

4 小结

刘大新教授认为，喉源性咳嗽为脏腑“失和”在咽喉部的表现，首先考虑的是局部“失和”，但同时还要考虑到整体脏腑的功能情况，在临床治疗中不能囿于局部，要充分体现中医“整体观念”和“辨证论治”的精髓，使气血、阴阳、脏腑恢复“和”之状态，在组方用药时要有升有降、有散有收、有开有合、有动有静、有阴有阳，同时特别强调要“三因治宜”，一言以蔽之就是“和其不和者也”。

(指导老师：刘大新)