依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡在无痛人流中的应用

吕永望

福建省厦门市同安区中医医院麻醉科 361000

近年来，随着无痛人流技术的快速发展，目前无痛人流技术已渐趋成熟。无痛人流是指在静脉麻醉下采用人工方法终止妊娠的手术，具有无痛、安全、恢复快等优点[1]。无痛人流麻醉药物种类繁多，咪达唑仑、丙泊酚、阿片类药物等相互配伍是临床经典麻醉方案，但上述方案容易出现呼吸循环、注射痛、躁动等副作用[2]，安全、合理使用麻醉药物是无痛人流手术成功的关键，依托咪酯、纳布啡则为其提供有效的替代方案。丙泊酚是临床无痛人流常见麻醉药，具有作用时间短、苏醒快等特点，但由于其镇痛效果欠佳，易导致患者术中躁动而影响手术，临床常与阿片类药物联合使用[3]。纳布啡是一种新型阿片受体激动—拮抗剂，相比芬太尼，纳布啡镇痛效果强，且不良反应少。依托咪酯是一种短效非巴比妥类静脉麻醉药，与丙泊酚属于合理麻醉配伍，其诱导和苏醒较快，两者混合使用可在手术时产生复合效应。目前关于依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡在无痛人流中的应用鲜有报道，因此，本文选取110例无痛人流患者为对象，探讨依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡在无痛人流中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年2月—2021年1月拟行无痛人流患者110例为观察对象。纳入标准：(1)均接受无痛人流术，符合无痛人流手术适应证；(2)孕6～8周；(3)年龄18～45岁。排除标准：(1)药物滥用史；(2)有人工流产禁忌证者[4]；(3)对本研究所用药物过敏者；(4)合并心脏或其他器官严重器质性疾病；(5)子宫结构异常者；(6)精神状态异常者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。将所选患者随机分为观察组57例和对照组53例。观察组年龄18～35岁，平均年龄(24.25±2.87)岁；孕周6～8周，平均孕周(7.25±0.62)周；平均身高(162.71±4.62)cm；平均体重(53.50±5.17)kg；其中已婚35例，有分娩史27例。对照组年龄18～33岁，平均年龄(23.38±2.18)岁；孕周6～8周，平均孕周(7.47±0.71)周；平均身高(163.38±4.29)cm；平均体重(54.14±4.83)kg；其中已婚26例，有分娩史23例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前处理：所有患者均由同一个麻醉师、同一个经验丰富的医生进行操作，患者在手术麻醉前禁食脂肪类固体食物8h以上，麻醉前2h禁饮清水、没渣饮料等。进入手术室前排空膀胱；入室后给予手背静脉穿刺置管，给予氧气吸入2～3L/min；采用心电监护、无创血压监测；嘱患者取截石位，手术部位皮肤消毒后铺巾。

1.2.2 对照组给予丙泊酚+纳布啡方案：静脉注射盐酸纳布啡(宜昌人福药业有限公司，生产批号：20191104，规格：2ml∶20mg)0.1mg/kg，2min后缓慢注射丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，生产批号：20190711，规格：10ml∶100mg)2mg/kg，瞳孔反射消失后开始手术操作。观察组采用依托咪酯+丙泊酚混合复合纳布啡方案：先静脉注射纳布啡0.1mg/kg，2min后再给予丙泊酚0.5～1mg/kg，静脉注射依托咪酯脂肪乳注射液(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191027，规格：10ml∶20mg)1mg/kg。诱导结束后，即刻开始手术操作，若患者出现体动，则立刻补充丙泊酚0.5mg/kg，直至患者安静完成人流；平均动脉压(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，静脉注射麻黄碱(西南药业股份有限公司，生产批号：20190621，规格：1ml∶30mg)6mg；SpO2<90%时，增加氧流量或托起下颌。

1.3 观察指标 使用无创血压监测患者MAP；采用心电监护仪监测心率(HR)。比较麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、扩宫时(T2)、术毕(T3)时段，两组患者生命体征(HR、MAP)；评估苏醒时、苏醒后5min、苏醒后15min两组患者疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评估，在纸上划一条10cm标尺，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分为不同程度的疼痛；比较两组患者麻醉指标[麻醉起效时间、术后苏醒时间(苏醒时间、苏醒至离开手术室时间、苏醒至离床时间)]及药物不良反应的差异。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较 T1、T2、T3时段两组患者HR、MAP较T0明显降低(P<0.05)，且观察组显著高于同期对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者生命体征比较

2.2 两组患者麻醉指标比较 观察组麻醉起效时间、术后苏醒时间、苏醒至离开手术室时间、苏醒至离床时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉指标比较

2.3 两组患者疼痛情况比较 两组患者苏醒后5min、苏醒后15min VAS评分较苏醒时显著增加(P<0.05)，但观察组显著低于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者VAS评分比较分)

2.4 两组患者药物不良反应发生率比较 两组患者药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者药物不良发生率比较[n(%)]

3 讨论

人工流产手术过程扩张子宫颈、刮吸子宫内膜等操作使患者产生极大不适和疼痛感，近年来无痛人流逐渐成为首选的流产方式[5]。无痛人流多在门诊进行，手术操作时间短，因此在选择麻醉药物时要选择起效快、恢复快、镇痛效果显著的麻醉方案，且患者能尽早苏醒，以达到患者尽快安全离院的目的。

在人工流产过程中，手术操作引起机体产生强烈刺激，造成子宫剧烈收缩，刺激迷走神经[6]，进而导致生命体征发生变化，严重者甚至出现人工流产综合征，威胁患者生命安全。丙泊酚具有良好可控性，在无痛流产手术中应用广泛，但其镇痛效果不佳，单独使用时需要加大剂量以实现麻醉；丙泊酚可舒张血管，对心肌具有抑制作用，大剂量使用可引起孕妇产生躁动、呼吸抑制、血压下降等不良反应[7]，因此在麻醉时常与阿片类药物复合使用。本文结果显示，T1、T2、T3时段两组患者HR、MAP较T0明显降低，且观察组显著高于同期对照组，提示无痛人流手术采用依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡进行麻醉，能够维持患者HR、MAP稳定，减少波动。其原因为，丙泊酚对呼吸及循环系统具有抑制作用，而纳布啡作为μ受体拮抗剂，可减少呼吸抑制和药物依赖，具有激动—拮抗双重作用，可降低手术应激反应。依托咪酯为非巴比妥类静脉麻醉药，具有血管舒张作用，在众多麻醉药中依托咪酯对循环及呼吸影响最小，其血流动力学变化相对恒定。它的作用原理主要是激活γ-氨基丁酸(GABA)，抑制肾上腺素合成；还可抑制α2B-肾上腺素能受体，使血流动力学保持稳定[8]。

苏醒质量与患者麻醉深度密切相关，对于有呼吸系统或心脏疾病的患者，加快麻醉苏醒可减少麻醉药物对患者的影响，降低手术风险。本文结果还发现，观察组麻醉起效时间、术后苏醒时间、苏醒至离开手术室时间、苏醒至离床时间均显著短于对照组；苏醒后5min、苏醒后15min两组患者VAS评分较苏醒时显著增加，且观察组显著低于同期对照组，提示依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡具有良好镇静、镇痛效果，有利于患者尽早苏醒。纳布啡是强效镇痛药，其镇痛强度与吗啡相似[9]，可维持适宜麻醉深度。纳布啡可抑制感觉及运动神经，延缓镇痛时间。有研究表明，纳布啡对女性的镇痛作用明显强于男性，在输注丙泊酚前输注纳布啡，可减少丙泊酚用量，使苏醒时间缩短[10]。依托咪酯快速麻醉诱导作用显著，在多次给药后仍可迅速苏醒。同时依托咪酯无镇痛功能，复合纳布啡药物可减少丙泊酚和依托咪酯使用剂量，进而促进患者尽快清醒。

本文结果发现，两组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡应用于无痛人流不会增加患者的不良反应。丙泊酚发挥麻醉作用主要是通过抑制中枢神经系统的突触前膜递质，与机体循环和呼吸抑制关系密切[11]。纳布啡复合丙泊酚可发挥各自优势，减少丙泊酚药物使用剂量，可有效减少术中及术后不良反应。依托咪酯呼吸抑制等副作用较轻微，杨晓春等人[12]的研究结果显示，将依托咪酯与丙泊酚复合使用可降低丙泊酚导致的低血压、呼吸抑制等不良反应。

综上所述，依托咪酯与丙泊酚混合复合纳布啡在无痛人流的应用可产生复合效应，镇静及镇痛效果显著，有利于促进患者尽早苏醒，且不会增加不良反应发生率。