归肾丸四物汤联合人工周期治疗宫腔粘连术后薄型子宫内膜效果观察*

刘 君

江西省妇幼保健院妇科,江西省南昌市 330006

宫腔粘连(Intrauterine adhesious,IUA)是临床常见妇产科疾病，近年来其发病率呈上升趋势，随着宫腔镜的普及，宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗IUA的最有效方法[1]。但目前研究显示[2]，在宫腔粘连分离术后IUA患者可出现子宫内膜修复障碍，引起薄型子宫内膜，极易出现再次粘连，对女性妊娠产生重大负面影响。西医治疗薄型子宫内膜以人工周期为主，通过给予激素补充，促进子宫腺体增殖，提高子宫内膜容受性。随着中医研究的不断开展，近年来研究表明[3]，具有补肾活血功效的中药能够促进机体血液循环，增加子宫内膜的血液供应，进而提高子宫内膜容受性。薄型子宫内膜最常见的辨证分型为肾虚血瘀型，治疗时宜采用补肾活血方法。归肾丸四物汤由茯苓、枸杞子、熟地黄等多种中药组成，具有活血通络、益肾填精的功效。本研究对薄型子宫内膜患者采用归肾丸四物汤联合人工周期治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2020年6月我院收治的行宫腔粘连分离术患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。对照组年龄23～34岁，平均年龄(25.63±3.57)岁；宫腔粘连程度：轻度12例，中度18例；月经周期29～33(32.19±2.13)d。观察组年龄24～34岁，平均年龄(26.84±3.84)岁；宫腔粘连程度：轻度13例，中度17例；月经周期29～34(31.25±2.06)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，所有受试者均签署知情同意书，并经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：均在我院成功实施宫腔镜下宫腔粘连分离术；经过我院彩色多普勒超声监测排卵，在卵泡最大直径高于18mm时子宫内膜厚度在8mm以下；参考《实用中医妇科学》中关于薄型子宫内膜的辨证分型[4]，结果为肾虚血瘀型；男方精液检查结果正常；均有妊娠意愿。排除标准：合并精神病史，无法较好配合本研究者；合并恶性肿瘤者；合并凝血系统疾病者；手术后合并盆腔炎、阴道炎等妇科炎症者；合并肝、肾、心等重要脏器功能严重障碍者；无法耐受本研究中治疗方法者；合并排卵障碍及内分泌功能异常。

1.3 方法 对照组患者采用人工周期进行治疗，在完成宫腔镜下宫腔粘连分离术后第5天口服戊酸雌二醇(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021786)治疗，12mg/次，2次/d，早晚温水送服，连续服用21d。在开始服用戊酸雌二醇后第11天增加黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20040982)治疗，50mg/次，2次/d，早晚温水送服，连续服用10d。观察组在对照组基础上增加使用归肾丸四物汤治疗，方剂组成：山药、熟地黄、杜仲、白芍各12g，枸杞子、茯苓、当归、川芎、山萸肉各10g，菟丝子15g，上述方剂加500ml水煎至200ml，由我院药房统一代煎，100ml/剂，早晚各1剂，在宫腔镜下宫腔粘连分离术后第5天开始服药，连续服用21d。

1.4 观察指标及评估方法 治疗21d后比较两组各项指标。(1)对比两组子宫相关指标。于治疗前后患者月经周期的第10天，由经验丰富且经过培训的医师使用美国GE公司生产的Volusnd730型超声检测仪对患者子宫内膜厚度及子宫动脉血流阻力指数进行测量。(2)对比两组患者激素水平，在治疗前后月经周期第10天抽取患者外周静脉血10ml，常温下放置30min，使用美国贝克曼公司生产的Avanti J-E系列离心机(离心半径r=10cm，转速为3 000r/min)，离心10min后保存于-80℃冰箱，使用电化学发光技术检测孕酮(P)表达水平，采用酶联免疫吸附法检测雌二醇(E2)水平，相关试剂盒购自罗氏公司。(3)比较两组患者治疗前后宫腔粘连评分。采用美国生殖学会制定的相关标准[5]，根据宫腔粘连范围占整个宫腔的比例、粘连组织类型、月经量情况对宫腔粘连进行评分，1～4分判定为轻度，5～8分判定为中度，9～12分判定为重度。(4)对比两组妊娠率(临床妊娠)。治疗后随访两组患者妊娠比例，临床妊娠判定标准：B超检查提示宫内见到妊娠囊，并有心血管搏动为临床妊娠。(5)对比两组患者治疗期间出现恶心、呕吐、发热等不良反应情况。

2 结果

2.1 两组子宫相关指标比较 治疗后，观察组子宫动脉血流阻力指数小于对照组，子宫内膜厚度大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫相关指标比较

2.2 两组激素水平比较 治疗后观察组的P及E2水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组激素水平比较

2.3 两组宫腔粘连评分比较 治疗后观察组宫腔粘连评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组宫腔粘连评分比较分)

2.4 两组妊娠情况比较 观察组患者中4例临床妊娠，妊娠率为13.33%(4/30)，对照组患者中2例临床妊娠，妊娠率为6.67%(2/30)，两组妊娠率比较差异无统计学意义(χ2=0.741，P=0.389)。

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组患者在治疗期间未见呕吐、恶心、发热、乏力等不良反应，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IUA患者常表现为月经量减少甚至闭经，下腹周期性疼痛，同时还可引起流产及继发性不孕，对女性生殖健康造成巨大威胁。目前研究显示IUA患者子宫内膜基底层出现一定损伤[6]，机体子宫内膜腺体较难再生，同时已经粘连的子宫内膜组织可显著降低血流供应，粘连部位还可出现纤维增生，导致纤维化。随着宫腔镜的普及，宫腔粘连治疗效果已得到较大程度的提高。由于IUA疾病特点，宫腔粘连分离后易引起术后薄型子宫内膜，使子宫内膜容受性严重下降，进而影响受孕。关于薄型子宫内膜发病机制的研究指出[7]，子宫动脉血流循环、激素分泌水平等与该病发病密切相关，在治疗薄型子宫内膜方面西药主要采用人工周期的方式，通过口服雌激素，刺激子宫内膜增生，进而达到受精卵着床的最低厚度，完成受孕。常用人工周期药物有戊酸雌二醇及地屈孕酮，二者联合常用于修复宫腔粘连术后子宫内膜，在薄型子宫内膜治疗及预防宫腔再粘连中也具有广泛应用，其主要机制为扩大原有子宫内膜的覆盖面积，进而达到治疗效果。但宫腔镜粘连术中操作可造成子宫内膜损伤，而激素治疗无法对已损伤的子宫内膜产生作用，其应用疗效欠佳。

随着中医理论的发展，祖国医学在治疗薄型子宫内膜方面具有一定优势，中医根据其临床症状将薄型子宫内膜归于“不孕”“闭经”等范畴，其病位在胞宫，本虚标实，虚实夹杂，病机为肾精亏虚，气血生化乏源，所致胞脉瘀阻。相关研究显示，对薄型子宫内膜患者进行中药治疗，子宫内膜厚度明显增加，治疗后临床妊娠率增加，同时激素水平改善。本研究中观察组在人工周期治疗的基础上增加归肾丸四物汤治疗，方剂组成包括山药、茯苓、杜仲、菟丝子、山萸肉等，方中菟丝子补肾益精；白芍养血柔肝；熟地黄滋阴补血；杜仲温阳补肾；枸杞子滋补肾阴；山茱萸涩精补肾；茯苓滋脾化湿；山药健脾和中；当归活血化瘀。全方共奏益肾填精、活血通络之功效。本研究结果显示，治疗后观察组子宫内膜厚度、子宫动脉血流阻力指数、宫腔粘连评分及激素水平均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。现代药理学研究显示[8]，菟丝子主要成分为菟丝子总黄酮，其可促进机体下丘脑—垂体的促性腺功能，促进卵泡发育，同时还能够改善子宫局部血液循环，提高促排卵过程中子宫内膜的容受性。相关研究显示[9]，地黄可抵抗雌性小鼠衰老过程中雌激素水平下降的过程，发挥延缓卵巢衰老的作用。白芍可抗血小板凝集，降低血液黏稠度及血流阻力指数，进而改善子宫血液循环，为子宫内膜组织提供更充足营养物质，促进其生长。归肾丸可有效改善肾虚—薄型子宫内膜大鼠的肾虚相关症状，并且可有效增加子宫内膜厚度，同时能调节血管内皮生长因子表达水平，促进子宫内膜腺体增生，进而改善妊娠结局。本研究结果显示，治疗后两组临床妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析后认为，可能与本研究为单中心、小样本量研究有关。本研究结果显示，两组均未发生不良反应，提示联合使用归肾丸四物汤后不增加用药风险。

综上所述，归肾丸四物汤联合人工周期治疗宫腔粘连术后薄型子宫内膜，可促进患者子宫内膜的生长，降低子宫动脉血流指数，调节激素水平，安全可靠。