曲面重建联合输尿管软镜导入鞘技术在上尿路结石行经皮肾镜碎石术中的应用

商家铭

黑龙江省佳木斯市中心医院泌尿外科 154002

上尿路结石也称为输尿管结石，好发于成年男性人群，在我国南方地区多发[1]。随着疾病的恶化，逐渐出现梗阻、感染、绞痛、血尿等症状，严重影响患者的身心健康[2-3]，为此需要选择更佳的治疗方案。体外冲击波碎石治疗具有一定的微创性，但是治疗成功率不高。开放手术具有手术成功率高、操作简单方便等特点，但是对于患者的创伤较大。经皮肾镜碎石术(PCNL)是肾镜操作、经皮肾穿刺造瘘、腔内碎石取石技术的完美结合，已经成为治疗上尿路结石的重要方案[4]。PCNL可在直视下清除结石，具有微创性，有效降低了手术风险，能促进患者康复[5]。在具体的手术操作中，软镜工作鞘置入操作具有重要价值，合理使用输尿管软镜导入鞘技术能有效改善患者症状，促进患者肾功能的早期恢复。随着医学技术的发展，当前各种影像学技术开始应用于上尿路结石的诊治，其中曲面重建在肾外科中得到了应用，具有分辨率清晰、无创、高速等综合优点，有助于提高手术效率与精确性[6]。本文具体探讨了曲面重建联合输尿管软镜导入鞘技术在上尿路结石行经皮肾镜碎石术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年10月—2021年9 月收治的上尿路结石患者66例。纳入标准：临床资料完整；符合上尿路结石的诊断标准(均经择期手术检查确诊)；年龄20～75岁；具有手术指征，且患者均能耐受；患者依从性好且知情同意本研究；医院伦理委员会批准了此次研究；结石直径≤3.0cm。排除标准：合并凝血功能异常者；精神异常者；临床资料不全者；合并恶性肿瘤者；合并心血管系统疾病者；妊娠与哺乳期妇女；泌尿道狭窄，输尿管软镜无法置入者；既往有肾脏及上腹部区域手术史者。根据1∶1随机原则把患者分为导入鞘组与对照组，各33例，导入鞘组中男20例，女13例；平均年龄(43.68±2.18)岁；平均体重指数22.18±1.47；平均心率(89.76±4.29)次/min；平均结石直径(1.56±0.24)cm；结石部位：肾盂6例，肾上盏8例，肾中盏10例，肾下盏9例。导入鞘组中男19例，女14例；平均年龄(43.82±3.88)岁；平均体重指数22.19±1.11；平均心率(89.54±5.19)次/min；平均结石直径(1.57±0.33)cm；结石部位：肾盂7例，肾上盏9例，肾中盏8例，肾下盏9例。两组上述资料对比无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者都给予CT曲线重建，采用164层螺旋CT机，配套有后处理软件。患者取仰卧位，屏住呼吸，扫描范围从双肾上缘至耻骨联合下缘。CT扫描参数：层厚5mm，电流250mA，电压130kV，螺距0.8，准直器宽度32mm×1.2mm，扫描时间8s。扫描完成后均进行曲线重建，层间距1mm，层厚1.5mm，将重建图像传至工作站。在曲面重建中，在矢状位图像选定结石所在的输尿管，得到输尿管冠状位图像后，明确定位结石位置、输尿管积水程度等。对照组：给予经尿道输尿管镜下取石术治疗，硬膜外全身麻醉，患者取膀胱截石位，置入输尿管，完成气压弹道碎石，切除结石周围粘连息肉并全部取出。导入鞘组：给予输尿管软镜导入鞘联合经皮肾镜碎石术治疗，使用Olympus电子输尿管软镜、Cook斑马导丝、Cook输尿管软镜导入鞘、Cook取石篮、Olympus肾镜。患者全麻下取截石位，采用输尿管硬镜直视下探查并扩张患侧输尿管，置入并留置导丝，退出输尿管硬镜，推入软镜导入鞘与肾镜，找到结石后退导丝，置入激光光纤，调节激光功率，采用钬激光碎石，退出输尿管软镜，留置尿管。所有患者术后积极进行功能锻炼、多饮水与预防感染。

1.3 观察指标 (1)记录两组清石率，清石标准：无临床症状，CT检查无结石残留或残石<3mm。(2)记录两组手术时间、术后住院时间与术中出血量等围手术指标。(3)记录术后1个月患者感染、静脉血栓、尿潴留、输尿管穿孔等并发症发生情况。(4)在术后1个月进行患者输尿管功能的总体评价，D级：输尿管功能严重受损，5min内未见蠕动；C级：输尿管功能明显减退，蠕动速度1次/min；B级：输尿管功能基本正常，蠕动速度2次/min；A：输尿管功能正常，蠕动速度3次/min。(5)在术前1d与术后1个月采集患者空腹静脉血2～3ml，低温4℃离心10min(3 000r/min)，取上层血清，保存于-20℃冰箱，采用自动生化分析仪检测血肌酐含量。

2 结果

2.1 两组清石率对比 导入鞘组的清石率为100.0%(33/33)，高于对照组的81.8%(27/33)(χ2=6.600，P=0.010<0.05)。

2.2 两组围手术指标对比 两组手术时间对比无差异统(P>0.05)，导入鞘组术后住院时间与术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术指标对比

2.3 两组并发症发生情况对比 术后1个月导入鞘组并发症总发生率为6.1%，低于对照组的36.4%(χ2=9.066，P=0.003<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比

2.4 两组输尿管功能分级对比 术后1个月导入鞘组输尿管功能分级优于对照组(χ2=11.851，P=0.008<0.05)。见表3。

表3 两组输尿管功能分级对比[n(%)]

2.5 两组血肌酐变化对比 术后1个月两组血肌酐水平低于术前1d，且导入鞘组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后血肌酐变化对比

3 讨论

随着当前人民健康体检的普及，上尿路结石的检出人数越来越多[7]。上尿路结石在发病早期无明显症状，随着疾病的进展或出现某一特殊诱因，可导致患者出现腰部剧烈绞痛、腹胀、血尿、恶心呕吐等症状，特别是疼痛呈持续性或者间歇性，可严重影响患者的身心健康[8]。并且当上尿路结石长期停留在某一区域时，可诱发机体出现肾功能损伤，甚或造成感染与肾梗阻。随着螺旋CT不断更新，当前CT已经广泛应用到上尿路结石的诊断中，具有后处理功能强大、扫描速度快、重建层厚薄等优势[9]。其中曲面重建就是让三维体元数据分别绕X、Y、Z轴旋转任意角度，自由重组成新的图像，再移动三个平面进行截取，具有操作简单、快速方便、图像成像质量高等优点[10]。传统经尿道输尿管镜下取石术治疗能切除结石及其相关病变组织，但是很多患者由于输尿管狭窄、迂曲，导入鞘置入困难，导致手术效果不佳[11]。经皮肾镜技术的适应证比较广泛，能有效降低手术风险和并发症的发生[12]。本文结果显示，导入鞘组的清石率高于对照组，术后住院时间与术中出血量少于对照组，术后1个月的并发症总发生率低于对照组，表明曲面重建联合输尿管软镜导入鞘技术应用于上尿路结石行经皮肾镜碎石术中能提高清石率，减少对患者的创伤，降低并发症的发生。导入鞘技术的应用便于术中持续灌注保持视野，可方便灌注液的流出，减少术中出血量[13]。本文中使用的输尿管内窥镜导入鞘包括输尿管内压测压管道、导入鞘主体通道、肾盂内压测压管道等，导入鞘主体通道具有吸引口，导入鞘主体通道用于放入输尿管内窥镜进行结石粉碎和吸引操作，可在经皮肾镜碎石术进行输尿管内压监测，保障手术的安全性。

上尿路结石容易诱发肾积水，患者通常表现为腰腹部的剧烈疼痛。经皮肾镜碎石术具有高效、安全等优点，且放置导入鞘能有效地降低肾盂内压力，使创伤进一步减少，有助于结石清除率的提高，还可增加手术视野[14]。本文结果显示，术后1个月导入鞘组输尿管功能分级优于对照组，表明曲面重建联合输尿管软镜导入鞘技术应用于上尿路结石行经皮肾镜碎石术中能改善患者的输尿管功能。从机制上分析，留置输尿管软镜导入鞘缓解了冲洗液对结石造成的向上冲击力，使经输尿管镜注入的冲洗液有一个通畅的回流通路，降低了肾盂压力，提高了手术安全系数。其还能促进输尿管腔尿液引流通畅性的恢复，缓解肾绞痛，从而改善患者的输尿管功能[15]。

输尿管具有狭长、弯曲等生物学结构特征，下腹部及盆腔内又受到血管、肠管、组织钙化等干扰，导致上尿路结石的诊治比较困难[16]。曲线重建能更准确观察到输尿管扩张的特征，重建伪影小，可避免遗漏细小的结石，可为上尿路结石的诊断提供丰富信息[17]。经皮肾镜碎石术可最大限度地去除结石，控制尿路感染，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，保护肾功能。本文结果显示，术后1个月导入鞘组血肌酐水平低于对照组。导入鞘在负压吸引器的持续作用下可同时吸出肾盂内灌注液，降低肾内压力，促进患者肾功能的恢复。

总之，曲面重建联合输尿管软镜导入鞘技术应用于上尿路结石行经皮肾镜碎石术中，能改善患者的输尿管功能与肾功能，提高清石率，减少对患者的创伤，降低并发症的发生。