不同HR-CTV 下单纯腔内治疗与腔内联合组织间插植治疗在宫颈癌三维后装治疗中的对比研究

贺先桃 陈绍俊 谭军文 李钢 冯永 富 龙雨松

广西医科大学第四附属医院肿瘤科，柳州 545005

局部晚期宫颈癌的标准治疗方法是外照射联合近距离放射治疗（放疗）[1-2]。宫颈癌的近距离放疗包括单纯腔内治疗和腔内联合组织间插植治疗（简称腔内+插植治疗），其中单纯腔内治疗即传统的宫腔管+卵圆体治疗方式，由于创伤小，施源器位置比较固定，临床应用较广泛；腔内+插植治疗即采用宫腔管联合插植针的治疗方式，因其可灵活调整插植针的数量、位置和进针深度，可最大限度地实现对靶区的处方剂量覆盖并有效保护危及器官（organ at risk，OAR）[3]。笔者发现2 种治疗方式的疗效与患者肿瘤靶体积的大小有着直接关系，但对于不同体积的肿瘤选用何种后装治疗技术却鲜有文献详细报道。本研究主要针对不同高危临床靶体积（high risk-clinical target volume，HR-CTV）中单纯腔内治疗与腔内+插植治疗的剂量学差异进行探讨，并通过对比分析总结出HR-CTV 可能存在的阈值，为临床后装治疗技术的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年10 月至2021 年2 月于广西医科大学第四附属医院肿瘤科接受根治性放疗的100 例中晚期宫颈癌患者的临床资料，年龄35～63 岁，中位年龄51 岁。根据后装治疗技术不同将患者分为单纯腔内治疗组（45 例）和腔内+插植治疗组（55 例）。纳入标准：（1）根据宫颈癌国际妇产 科 联 盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO） 2009 年分期指南标准[4]，确诊为鳞癌，临床分期为Ⅰb2～Ⅳa期；（2）首次接受根治性放疗。排除标准：（1）Karnofsky 功能状态（KPS）评分＜80 分；（2）有放疗禁忌症。

1.2 外照射治疗

所有患者均在美国瓦里安公司Trilogy 直线加速器上先行外照射治疗，总剂量为5 040 cGy，分28 次，每次180 cGy。在完成外照射治疗后行CT引导下的三维后装治疗，所有患者给予的总剂量均为3 600 cGy（600 cGy/次，共6 次），每周2 次，间隔时间3 d。

治疗前所有患者均签署了知情同意书。本研究获得广西医科大学第四附属医院伦理委员会的批准（批准号：KY2021132）。

1.3 施源器植入及CT 扫描

每次治疗前患者均须排空膀胱和直肠，外阴消毒后留置Foley 导尿管，气囊内注入泛影葡胺7 ml，膀胱注入100 ml 生理盐水。单纯腔内治疗的宫颈癌患者术前根据子宫位置选择不同角度的宫腔管，根据阴道狭窄程度选择不同型号的卵圆体，先插入宫腔管后再植入卵圆体，然后行实时超声引导放置施源器；腔内+插植治疗的患者在植入宫腔管后无需再植入卵圆体，改用插植针，其插植针的数量、植入的位置和深度、排列方式等由肿瘤科医师根据每例患者的阴道和（或）宫腔的病变情况及周围OAR 的位置，并结合临床相关循证资料决定。之后将患者阴道填塞湿纱布以推开膀胱和直肠并对施源器加以固定。患者完成施源器植入后使用德国西门子公司SOMATOM Definition AS 大孔径CT 模拟机进行扫描，扫描范围从髂前上脊至坐骨结节下缘，层厚5 mm，然后将图像传输至后装治疗计划系统（荷兰核通公司Oncentra Brachy V4.3）。

1.4 肿瘤靶区和OAR 的勾画

患者完成CT 扫描后，由2 名具有5 年以上工作经验的肿瘤科医师参照每例患者的影像学结果，依据欧洲放射肿瘤学会工作组（GEC-ESTRO）推荐的靶区定义标准[5]，依次勾画HR-CTV 和OAR（包括直肠、膀胱、乙状结肠、小肠）等。其中HRCTV 包括肉眼可见的残留肿瘤、全部宫颈以及经任何组织病理学检查证实的残留病灶；膀胱需包括整个膀胱外壁，下界位于尿道起始部；直肠勾画的下界起自肛门上1 cm，上界至直乙交界，包括直肠外壁；乙状结肠勾画起自直肠乙状结肠屈曲水平，止于宫体消失层面，包括整个肠管及肠系膜；小肠勾画范围包括小肠肠管及肠系膜，上界勾画至宫体消失层面。

1.5 治疗计划设计

由1 名具有5 年以上工作经验的物理师重建完施源器后，根据肿瘤靶区形状及其与各OAR 的相对位置关系进行适当优化， 2 种技术的治疗计划均采用模拟退火逆向优化（inverse planning simulated annealing，IPSA）与图形优化相结合的方式，即先进行IPSA 优化，之后在此基础上再进行图形优化。根据欧洲放射肿瘤学会工作组（GEC-ESTRO）建议[5]，靶区剂量以HR-CTV 的D90（90%靶体积接受的最低照射剂量）进行评估，OAR 剂量均采用D2cm3（2 cm3的OAR 体积接受的最低照射剂量）进行评估[6]。靶区及OAR 单次剂量限值：HR-CTV的D90≥500 cGy、直肠D2cm3≤420 cGy、膀胱D2cm3≤520 cGy、乙状结肠和小肠D2cm3≤420 cGy。同一名物理师在制定治疗计划时应在不超过OAR 剂量限值的情况下，尽可能提高HR-CTV剂量达到上述处方要求，如靶区剂量与OAR 剂量发生矛盾，应优先考虑保护OAR。

1.6 研究分组

每例患者需进行6 次后装治疗，每次治疗前均需由同1 名具有5 年以上工作经验的物理师设计后装治疗计划并经肿瘤科医师审核通过。最终100 例患者总计获得600 个后装治疗计划，其中接受单纯腔内治疗和腔内+插植治疗的患者分别为45 例和55 例，相应的后装治疗计划数分别为270、330个。之后根据患者每个治疗计划的HR-CTV，以10 cm3间隔分为6 个体积范围进行分析，即HRCTV≤40 cm3（单纯腔内治疗计划35 个、腔内+插植治疗计划42 个），40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3（单纯腔内治疗计划43 个、腔内+插植治疗计划47个），50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3（单纯腔内治疗计划47 个、腔内+插植治疗计划51 个），60 cm3＜HRCTV≤70 cm3（单纯腔内治疗计划49 个、腔内+插植治疗计划60 个） ，70 cm3＜HR-CTV≤80 cm3（单纯腔内治疗计划50 个、腔内+插植治疗计划62个），HR-CTV＞80 cm3（单纯腔内治疗计划46 个、腔内+插植治疗计划68 个）。

1.7 观察指标

统计分析不同HR-CTV 范围内2 种治疗方式的靶区和OAR 的剂量学参数：靶区剂量（D90、D100）、靶区覆盖度（V100）、靶区高量（D50、V150、V200）、靶区适形指数（conformity index，CI）以及OAR（膀胱、直肠、乙状结肠、小肠）的D2cm3。其中D50、D90、D100分别表示50%、90%、100%靶体积接受的最低照射剂量；V100、V150、V200分别表示100%、150%、200%处方剂量包绕靶区的体积百分比。CI 的计算公式[7]：CI=(VT.Ref/VT)×(VT·Ref/Vref)，式中，VT.Ref表示参考等剂量线面所包绕的靶体积，VRef表示参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积，VT表示靶体积，CI 值越接近1，说明靶区的适形度越高。同时根据统计参数纵向观察HR-CTV 对2 种治疗计划的影响，总结出HR-CTV 是否存在阈值或拐点。

1.8 统计学处理

应用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验（方差齐）比较各体积范围的2 种治疗方式的靶区和OAR 的剂量学参数。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 靶区HR-CTV 剂量学参数的比较

由表1 可知，当HR-CTV≤40 cm3时，单纯腔内治疗组靶区剂量（D90、 D100）和靶区覆盖度（V100）均优于腔内+插植治疗组（均P＜0.05），而当70 cm3＜HR-CTV≤80 cm3及HR-CTV＞80 cm3时，腔内+插植治疗组的D90、 D100、V100均显著大于单纯腔内治疗组（均P＜0.01）；在40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3、50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3、60 cm3＜HR-CTV≤70 cm3时，2 组间D90、 D100、V100的差异均无统计学意义（均P＞0.01）。单纯腔内治疗组的靶区高量（D50、V150、V200）在各体积范围内均高于腔内+插植治疗组，其中HR-CTV≤60 cm3时，2 组间的差异均有统计学意义（均P＜0.05），而当HR-CTV＞60 cm3时，2 组的靶区高量相近，且差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与单纯腔内治疗组比较，HRCTV＞40 cm3时，腔内+插植治疗组则显著提高了靶区CI，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。单纯腔内治疗和腔内+插值治疗宫颈癌患者的剂量分布比较如图1 所示。

图1 Ⅰ b2 期宫颈癌患者（女性，51 岁）高危临床靶体积≤40 cm3 的单纯腔内治疗（A）和腔内+插植治疗（B） 的等剂量分布图Figure 1 Comparison of isodose line distribution between intracavitary therapy (A) and intracavitary/interstitial therapy (B) within high riskclinical target volume≤40 cm3 in a patient (female, 51 years old) with cervical cancer of stage Ⅰ b2

表1 单纯腔内治疗组和腔内+插植治疗组在宫颈癌患者HR-CTV 各体积范围的靶区剂量学参数的比较（ ±s）Table 1 Comparison of target dosimetry parameters in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical cancer ( ±s)

注：D50、D90、D100 分别表示50%、90%、100%靶体积接受的最低照射剂量；V100、V150、V200 分别表示100%、150%、200%处方剂量包绕靶区的体积百分比。HR-CTV 为高危临床靶体积；CI 为靶区适形指数

靶区剂量学参数 体积范围（cm3） 单纯腔内治疗组（n=45） 腔内+插植治疗组（n=55） t值 P值D90（cGy） HR-CTV≤40 597.6±29.7 543.5±46.5 2.826 0.012 40＜HR-CTV≤50 560.3±41.3 584.2±42.6 -0.837 0.410 50＜HR-CTV≤60 563.1±51.3 572.3±31.2 -0.751 0.451 60＜HR-CTV≤70 556.2±46.5 573.6±32.4 -1.759 0.087 70＜HR-CTV≤80 492.4±43.6 577.8±38.6 -4.963 ＜0.001 HR-CTV＞80 475.6±28.5 557.8±28.8 -5.976 ＜0.001 D100（cGy） HR-CTV≤40 366.7±47.5 310.5±38.2 2.951 0.010 40＜HR-CTV≤50 306.2±36.4 337.6±61.4 -1.416 0.191 50＜HR-CTV≤60 297.6±50.5 319.3±51.8 -1.485 0.161 60＜HR-CTV≤70 295.6±36.1 322.4±37.5 -1.322 0.194 70＜HR-CTV≤80 259.6±42.7 348.7±57.8 -4.675 ＜0.001 HR-CTV＞80 259.4±36.4 316.1±46.3 -3.642 0.002 V100（%） HR-CTV≤40 89.9±3.1 83.1±5.8 3.128 0.005 40＜HR-CTV≤50 87.7±3.7 88.5±5.3 0.710 0.524 50＜HR-CTV≤60 86.3±5.1 87.0±4.5 -0.227 0.811 60＜HR-CTV≤70 85.6±4.3 86.5±4.1 -0.684 0.533 70＜HR-CTV≤80 80.9±3.8 86.1±4.0 -3.779 0.001 HR-CTV＞80 78.5±4.9 85.3±3.4 -3.486 0.003 D50（cGy） HR-CTV≤40 993.2±51.2 880.3±60.1 3.771 0.002 40＜HR-CTV≤50 971.6±22.2 912.6±31.2 4.534 0.001 50＜HR-CTV≤60 942.1±58.7 879.2±49.7 2.556 0.018 60＜HR-CTV≤70 938.6±59.2 911.3±60.3 1.524 0.139 70＜HR-CTV≤80 914.2±40.3 906.7±65.2 0.613 0.547 HR-CTV＞80 902.2±61.8 873.6±45.6 1.245 0.195 V150（%） HR-CTV≤40 57.9±4.1 49.0±5.9 3.545 0.003 40＜HR-CTV≤50 56.2±3.1 52.3±3.1 2.477 0.020 50＜HR-CTV≤60 54.5±5.7 49.2±6.2 2.934 0.008 60＜HR-CTV≤70 53.6±4.1 51.3±4.8 1.262 0.213 70＜HR-CTV≤80 51.2±3.5 50.0±5.1 0.752 0.459 HR-CTV＞80 48.9±5.7 47.9±4.8 0.717 0.494 V200（%） HR-CTV≤40 36.8±2.3 29.8±4.1 3.927 0.001 40＜HR-CTV≤50 34.8±1.9 30.8±3.1 3.626 0.002 50＜HR-CTV≤60 34.2±3.8 29.6±4.1 3.027 0.007 60＜HR-CTV≤70 33.1±3.8 31.5±4.1 1.753 0.088 70＜HR-CTV≤80 32.3±2.9 30.6±4.0 1.918 0.069 HR-CTV＞80 30.8±4.9 28.8±4.2 1.417 0.182 CI HR-CTV≤40 0.66±0.07 0.62±0.04 0.186 0.851 40＜HR-CTV≤50 0.59±0.05 0.67±0.03 -2.590 0.018 50＜HR-CTV≤60 0.61±0.07 0.71±0.03 -4.577 ＜0.001 60＜HR-CTV≤70 0.62±0.05 0.69±0.06 -3.144 0.006 70＜HR-CTV≤80 0.57±0.04 0.71±0.05 -6.872 ＜0.001 HR-CTV＞80 0.56±0.06 0.71±0.06 -6.298 ＜0.001

2.2 OAR 剂量（D2 cm3）的比较

由表2 可知，单纯腔内治疗组和腔内+插植治疗组在HR-CTV≤40 cm3、40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3、50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3和60 cm3＜HR-CTV≤70 cm3时，直肠D2cm3剂量间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），但当HR-CTV＞70 cm3时，腔内+插植治疗组的直肠D2cm3剂量要比单纯腔内治疗组降低20 cGy 以上，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。膀胱的D2cm3剂量在HR-CTV≤60 cm3时，2 组的差异均无统计学意义（均P＞0.05），但当HR-CTV＞60 cm3时，单纯腔内治疗组的膀胱D2cm3剂量随靶区体积增大有升高的趋势，且显著高于腔内+插植治疗组，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2 种治疗技术在各体积范围内小肠、乙状结肠的D2cm3均相近，且差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 单纯腔内治疗组和腔内+插植治疗组在宫颈癌患者HR-CTV 各体积范围的危及器官剂量（D2 cm3）的比较（ ±s>，cGy）Table 2 Comparison of organ at risk dose (D2 cm3) in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical caner ( ±s, cGy)

表2 单纯腔内治疗组和腔内+插植治疗组在宫颈癌患者HR-CTV 各体积范围的危及器官剂量（D2 cm3）的比较（ ±s>，cGy）Table 2 Comparison of organ at risk dose (D2 cm3) in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical caner ( ±s, cGy)

注：HR-CTV为高危临床靶体积。D2 cm3表示2 cm3的危及器官体积接受的最低照射剂量

危及器官 体积范围（cm3） 单纯腔内治疗组（n=45） 腔内+插植治疗组（n=55） t值 P值直肠 HR-CTV≤40 408.1±4.8 405.9±4.2 0.258 0.756 40＜HR-CTV≤50 406.1±10.2 409.6±6.6 -1.003 0.378 50＜HR-CTV≤60 412.7±9.8 411.2±10.5 0.677 0.512 60＜HR-CTV≤70 411.1±15.2 405.8±12.5 -0.733 0.459 70＜HR-CTV≤80 431.2±9.5 402.4±3.1 2.745 0.011 HR-CTV＞80 438.7±14.2 405.8±2.3 -3.293 0.002膀胱 HR-CTV≤40 485.3±21.5 462.8±28.5 1.871 0.080 40＜HR-CTV≤50 501.3±35.2 484.6±32.5 1.078 0.301 50＜HR-CTV≤60 484.2±31.8 471.3±36.4 1.374 0.135 60＜HR-CTV≤70 495.4±30.2 461.3±35.2 2.234 0.031 70＜HR-CTV≤80 507.1±34.5 481.2±22.1 2.924 0.009 HR-CTV＞80 514.5±40.3 481.2±27.3 3.782 0.002乙状结肠 HR-CTV≤40 253.4±129.1 272.1±109.8 -0.335 0.742 40＜HR-CTV≤50 305.8±35.9 335.4±49.6 -0.320 0.755 50＜HR-CTV≤60 269.8±79.4 302.1±108.3 -1.507 0.143 60＜HR-CTV≤70 254.5±71.0 283.1±66.1 -1.247 0.220 70＜HR-CTV≤80 289.3±79.8 302.1±90.9 -1.266 0.215 HR-CTV＞80 285.1±71.1 302.4±81.6 -0.533 0.598小肠 HR-CTV≤40 232.6±52.5 246.4±49.8 -1.046 0.340 40＜HR-CTV≤50 253.6±41.5 268.9±52.7 -0.833 0.411 50＜HR-CTV≤60 278.7±60.1 272.5±70.5 1.027 0.330 60＜HR-CTV≤70 287.8±53.2 273.7±38.7 0.524 0.605 70＜HR-CTV≤80 276.4±44.6 280.7±51.7 0.517 0.614 HR-CTV＞80 287.8±61.2 272.1±53.5 -0.556 0.583

3 讨论

宫颈癌三维后装治疗的宗旨是在根治肿瘤的前提下更好地保护正常组织[8]，其主要包含单纯腔内治疗和腔内+插植治疗。单纯腔内治疗是目前应用最为成熟、广泛的后装治疗技术，但也存在着靶区覆盖不完全、剂量不足或OAR 超量等问题[9]；插植治疗技术可将插植针直接置于肿瘤内部，提高肿瘤的高剂量覆盖率，然而单纯的插植治疗技术难以使宫颈中心区域获得足够剂量[10]。腔内与插植技术的联合使用可在获得肿瘤更高靶区剂量的同时进一步降低OAR 的受照剂量[11]。实际临床工作中会遇到各种不同肿瘤体积的宫颈癌患者，近距离治疗中肿瘤体积大小直接影响着治疗计划的疗效[12]，如何根据不同HR-CTV 大小选择合适的后装治疗技术，目前鲜有文献详细报道。本研究结果显示，在不同的HR-CTV 范围内，单纯腔内治疗和腔内+插植治疗技术的高危临床靶区、OAR 剂量有着不同的剂量学差异。

本研究结果显示，当HR-CTV≤40 cm3时，单纯腔内治疗组的靶区剂量（D90、 D100）、靶区覆盖度（V100）及靶区高量（D50、V150、V200）较腔内+插植治疗组均显著增加，同时OAR 的受照剂量均相近，这说明单纯腔内治疗在不增加OAR 剂量的情况下能更好地覆盖肿瘤区域；另外近距离放疗中靶区内部的高剂量体积是非常重要的，其可能是在临床中能观察到良好局部控制率的潜在原因之一[13]，因此单纯腔内治疗技术中靶区高量的增加是能够增大临床获益的。这与国外Nomden 等[14]、国内张宁等[15]的研究结果不同，分析原因可能是其研究选

用的病例多是FIGO 分期较晚、子宫旁受侵的局部晚期宫颈癌患者，存在着靶区过大、形态不规则及偏心的可能，而本研究中当HR-CTV 体积≤50 cm3时，纳入病例多是分期较早、肿瘤体积较小的宫颈癌患者。因为对于小体积靶区，单纯腔内治疗技术的三管通道已有足够的调节空间去优化放射源的驻留位置和驻留时间，能够保证在宫颈及子宫区形成一个近似扁梨形高剂量分布的同时降低了OAR 的照射剂量[16]。腔内+插植治疗技术虽可以通过控制插植针的数量及进针深度去增大可优化空间，但实际上对于小体积靶区其插植针数量不能过多、进针深度也不能过大，计划设计的调节手段相对于单纯腔内治疗技术而言优势并不明显。另外，由于本研究的腔内+插植治疗技术没有植入卵圆体，有可能导致宫颈癌近距离放疗中的曼彻斯特系统A 点由于缺少卵圆体的剂量贡献，造成靶区覆盖度和高剂量体积的下降。对于卵圆体在腔内+插植治疗中的应用是否会有明显优势，后续若技术允许我们会进一步研究证实。

本研究结果显示，当HR-CTV＞70 cm3时，腔内+插植治疗组的靶区D90、D100、V100、CI 以及直肠、膀胱的D2cm3均显著优于单纯腔内治疗组，即腔内+插植治疗技术在提高靶区处方剂量覆盖及适形度的同时能更好地保护OAR。上述结果与国外Viswanathan 等[9]和Harmon 等[17]的研究结果一致，他们认为对于大体积靶区，采用单纯腔内治疗很难使肿瘤治疗区获得满意的剂量分布，建议采用腔内+插植治疗技术。因单纯腔内治疗的施源器是只由宫腔管和卵圆体组成的三管通道，调节空间相对有限，因此对一些体积较大的肿瘤，单纯腔内治疗技术只会过度增加放射源的驻留时间进而满足靶区剂量，然而这样会导致临近靶区的OAR 剂量也随之增加[18]。而腔内+插植治疗技术可根据肿瘤的大小和侵犯范围，个体化选择入针角度、入针深度以及入针数量。对临床工作中遇到的大体积肿瘤设计多通道插植路径施源器，能有效满足大靶区梨形剂量的分布，同时提高子宫旁、阴道旁或尿道旁的区域剂量，相比单纯腔内治疗可降低或不增加周围正常组织的受量。乙状结肠、小肠因相对膀胱和直肠距离靶区较远，受施源器的影响较小，因此在各个体积范围内的受照剂量均相近。

本研究结果显示，当HR-CTV 在40～70 cm3时，2 种后装治疗技术靶区和OAR 的多数参数差异均无统计学意义，但腔内+插植治疗组的CI 要显著优于单纯腔内治疗组，理论上应优先推荐腔内+插植治疗技术。然而实际操作中腔内+插植治疗技术的实施难度要远大于单纯腔内治疗技术，因此建议肿瘤体积在40～70 cm3内应根据患者的临床具体情况以及技术实施难度来选择不同的后装治疗技术。综合上述分析，本研究总结出40 cm3和70 cm3为HR-CTV 的阈值，即HR-CTV≤40 cm3时选用单纯腔内治疗，HR-CTV＞70 cm3时选用腔内+插植治疗。此阈值与国外学者Yoshida 等[19]认为的HRCTV 阈值为36 cm3和64 cm3存在差异，分析造成差异的主要原因可能是研究对象不一致，Yoshida等[19]的研究是基于HR-CTV 为标准矩形的理想模型，施源器多位于HR-CTV 的解剖中轴线上，而本研究的数据来源均为临床各个分期的实际病例，居中分布的椭圆形或偏心型分布的不规则形均有所涉及。

总之，对于局部中晚期宫颈癌患者的小体积靶区（≤40 cm3），单纯腔内治疗能提供更好的靶区覆盖和靶区内高剂量体积，建议后装治疗应采用单纯腔内治疗技术；HR-CTV 较大时（＞70 cm3），腔内+插植治疗在显著提高靶区处方剂量和适形度的同时能更好地保护OAR，建议后装治疗应采用腔内+插植治疗技术；当HR-CTV 在40～70 cm3时，建议应视患者的临床具体情况来选择不同的后装治疗技术。由于本研究临床统计数据有限，所得结论后续尚需进一步研究证实。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明贺先桃负责命题的设计、数据的收集整理与分析、论文的撰写；陈绍俊负责研究方案的设计、论文的审阅；谭军文负责病例的筛选、数据的整理；李钢、冯永富负责后装治疗计划的设计；龙雨松负责论文的指导、研究的实施