PFNA内固定联合个体化康复训练在老年股骨粗隆间骨折治疗中的效果

郑重，陈月，邱文强，韩冰

（山东省邹城市人民医院急诊科，山东邹城 273500）

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，通常由直接暴力、间接暴力引起[1]。老年人因行为能力、平衡感较差，且常有骨质疏松，在意外滑倒时容易受力而骨折，是该病的好发人群[2]。临床治疗股骨粗隆间骨折可采用非手术治疗方案或手术治疗方案，但非手术治疗患者需要长时间卧床康复，容易发生并发症，故针对符合手术指征、能够耐受手术的老年股骨粗隆间骨折患者，仍主张尽早开展手术治疗[3]。股骨近端防旋髓内钉渊PFNA冤内固定方案近年来已被广泛应用于老年股骨粗隆间骨折的治疗中，该术式具有易于操作、手术创伤小、术中出血量少等优点，有助于患者术后康复[4]。但是，由于老年股骨粗隆间骨折患者的年龄偏大，身体各项机能不佳，加之患有糖尿病、高血压等基础疾病，术后康复时间延长，并发症发生风险增加[5]。因此，有必要指导老年股骨粗隆间骨折患者进行科学合理的康复训练，以缩短患者术后康复时间，提高骨折愈合效果，预防并发症。本研究选择本院2018年8月要2020年8月收治的50例老年股骨粗隆间骨折患者为对象，通过分组对照，探究PFNA内固定联合个体化康复训练的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的50例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入标准院患者年龄逸60周岁曰无股骨粗隆间骨折病史、手术史曰经X线、CT检查后确诊曰精神状态良好曰无手术、麻醉禁忌证。排除标准院合并精神疾病曰存在麻醉药物过敏曰存在凝血功能障碍曰合并颅脑外伤。患者均对研究目的、方式知情同意，研究经医学伦理委员会审批通过。

按照随机数字表法将所有患者分为对照组与研究组，每组25例。对照组中男13例，女12例曰年龄62～84岁，平均年龄渊70.64依3.02冤岁曰骨折原因院意外摔倒14例，交通意外事故11例曰骨折侧院左侧15例，右侧10例曰Evans分型院玉型16例，域型9例。研究组中男12例，女13例曰年龄62～85岁，平均年龄渊70.70依3.01冤岁曰骨折原因院意外摔倒15例，交通意外事故10例曰骨折侧院左侧14例，右侧11例曰Evans分型院玉型15例，域型10例。两组患者的各项基线资料比较，差异无统计学意义渊P>0.05冤，具有可比性。

Evans分型院玉型院骨折线从小粗隆向外上延伸曰域型院骨折线从小粗隆向外下延伸。

1.2 方法

患者入院后第一时间进行X线、CT等检查，结合医生查体、实验室检查，确诊为股骨粗隆间骨折。对患者患肢进行制动，在48 h内安排手术。

两组患者均进行PFNA内固定手术院对患者进行腰硬联合麻醉，协助其取仰卧位，C型臂X线下利用牵引床复位。手术区常规铺巾消毒，在患者股骨大粗隆近端做一长度4 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织到达髂胫束下。使用血管钳对顶点软组织进行钝性分离，于顶点偏前1/3处使用手持开口器开口，置入导针于股骨干髓腔。C型臂X线下确认透视开口、导针位置正确。钻孔扩髓，插入PFNA主钉，透视满意后将螺旋刀片导针经导向器置入股骨头方向，适当用力锤击锁定。通过瞄准架将远端锁定置入，并置入主钉尾帽。透视确认骨折对位线、内固定位置后，逐层缝合切口。

对照组术后进行常规康复训练。具体如下院术后1～2周，医护人员辅助患者进行肌力训练，逐渐增大髋关节屈曲角度曰术后2～5周，医护人员指导家属辅助患者进行关节被动屈伸训练曰术后圆个月，指导患者尝试使用双拐或步行器进行步行训练曰术后猿个月，可进行单拐行走训练。每3个月复查1次，根据载线检查结果，确定弃拐行走及负重行走的开始时间，并根据每次复查结果在患者耐受范围内逐渐增加负重。

研究组术后进行个体化康复训练，具体如下院采用骨折患者早期运动康复安全评价量表，评价患者术后康复训练的安全性。评分跃70分者，可于术后1 d开展康复训练，指导患者进行股四头肌功能锻炼、腓肠肌功能锻炼。股四头肌功能锻炼院平躺在床上，绷紧踝关节，伸直患肢，向上抬大腿，每次抬起后坚持10 s为1次，10次/组，5组/d。腓肠肌功能锻炼院协助患者或借助器械床旁站立，做踮脚动作，反复踮起放下，15～20次/组，5组/d。康复训练进行1周后，若患者未感到肢体疼痛，可开展直抬腿、侧抬腿、后抬腿等练习，依次进行，10次/组，3组/d。 术后2～3周，指导患者进行膝关节屈伸练习，嘱其取坐位，90毅垂腿，然后伸直180毅，用手抱住腿部，如此反复，10次/组，3组/d。同时进行髋关节活动练习，患者双手扶腰的两侧，向两侧分别做髋关节环绕。术后4周～3个月，指导患者进行强化肌力训练，嘱其取平卧位，伸直双下肢，患肢屈髋直腿抬高至30～90毅，屈髋位下进行屈伸膝，5次/组，3组/d。术后3个月进行复查，愈合良好者可开始负重行走，5 min/次，2次/d。每3个月复查1次，评估患者骨折恢复情况，针对性调整训练方案。骨折患者早期运动康复安全评价量表臆70分者，康复训练需待患者符合要求后再开始，且起始训练时间、强度等均需根据实际情况进行减少，逐步增加。每3个月复查1次，评估患者骨折恢复情况，针对性调整训练方案。

1.3 观察指标

比较两组患者术前及术后1、3、6、12个月的髋关节功能、生活自理能力，并统计两组的术后并发症发生情况。渊1冤髋关节功能院采用Harris髋关节功能评分量表渊HHS冤[6]对患者进行评定，量表分为疼痛渊44分冤、畸形渊4分冤、功能渊47分冤、关节活动度渊5分冤四项，满分100分，分数越高表明髋关节功能越好。渊2冤生活自理能力院采用日常生活能力量表渊ADL冤[7]对患者穿衣、进食、如厕、移动等10个方面的生活自理能力进行评价，满分100分，分数越高表明生活自理能力越强。渊3冤并发症院包括下肢深静脉血栓、神经麻痹、关节粘连等。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。HHS评分、ADL评分等计量资料用渊±s冤表示，采用t检验曰性别、并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节功能恢复情况比较

术前，研究组的HHS评分与对照组比较，差异无统计学意义渊P>0.05冤曰术后1、3、6、12个月，两组的HHS评分均高于术前，且研究组各时点评分均高于对照组，组间差异有统计学意义渊P＜0.05冤。见表1。

表1 两组髋关节功能恢复情况比较[（±s），分]

表1 两组髋关节功能恢复情况比较[（±s），分]

注院与同组术前比较，*P＜0.05

组别研究组渊n=25冤对照组渊n=25冤t值 P值术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月50.45依5.45 61.34依8.15*65.34依8.34*72.45依10.15*80.34依8.76*50.51依5.44 55.34依6.45*60.05依6.78*67.34依6.78*75.34依7.64*0.039 2.886 2.461 2.093 2.151 0.969 0.006 0.018 0.042 0.037

2.2 两组生活自理能力比较

术前，两组的ADL评分比较，差异无统计学意义渊P>0.05冤曰术后1、3、6、12个月，两组的ADL评分均高于术前，且研究组各时点评分均高于对照组，组间差异有统计学意义渊P＜0.05冤。见表2。

表2 两组生活自理能力比较[（±s），分]

表2 两组生活自理能力比较[（±s），分]

注院与同组术前比较，*P＜0.05

组别研究组渊n=25冤对照组渊n=25冤t值 P值术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月43.64依2.45 53.66依5.45*60.78依8.15*68.66依8.45*78.64依10.15*43.66依2.51 50.05依4.05*56.64依4.78*62.18依7.31*72.64依8.97*0.029 2.658 2.191 2.900 2.215 0.977 0.011 0.033 0.006 0.032

2.3 两组并发症发生率比较

研究组术后的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义渊P＜0.05冤。 见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是发生率很高的一种骨折类型，以老年人群为好发群体，主要因交通意外事故、意外滑倒等直接、间接暴力引起，临床症状多表现为髋部疼痛、肿胀、患肢活动受限等，影响站立或行走[8]。患者如未能及时得到有效治疗，易造成终身残疾。因此，股骨粗隆间骨折发生后需及时就医，在明确诊断后随即进行治疗。

老年人随着年龄增长，骨质疏松情况加重，在外力作用下容易发生骨折。目前，临床对于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗以手术方案为主，PFNA内固定手术为常用术式之一。该术式是在传统内固定手术方案上进行的改良，保留了原有内固定螺钉的生物力学特点，并且在手术方式、使用螺钉等方面进行了创新优化[9]。PFNA内固定术通过螺旋刀片实现了抗旋转及稳定支撑，相比于传统的螺钉系统，其在抗切出、抗旋转稳定性上具有明显优势，同时具备很强的抗内翻畸形能力[10]。螺旋刀片的使用还可以提高稳定系统与骨质的锚合力，因此更加适用于骨质疏松性股骨粗隆间骨折、不稳定性股骨粗隆间骨折患者，手术成功率高，骨折复位及愈合效果好。PFNA内固定术不需要置入多个螺钉，只需将1个螺旋刀片置入即可，在股骨颈较细的患者中尤为适用。该术式操作简单，手术切口小，对患者造成的创伤小，术后恢复快速、效果好。考虑到老年股骨粗隆间骨折患者年龄大，身体素质差，对手术的耐受力差，若采用传统手术方案会造成较大的创伤，出血量多，术后康复时间长，不利于其骨折的愈合，且容易出现并发症。然而，即使老年股骨粗隆间骨折患者接受PFNA内固定手术治疗，术后仍需卧床休息一段时间，以避免骨折断端移位，减少疼痛，促进骨折愈合。患肢长期时间制动，增加了术后并发症的发生风险，主要是下肢深静脉血栓、关节粘连、神经麻痹等。这是因为老年患者血液粘稠度高，患肢活动少、血液流速慢，易形成血栓堵塞管腔曰关节活动少，加之手术创伤引起的炎症反应，使得炎性物质在关节处积聚，易形成粘连。因此，老年股骨粗隆间骨折患者进行术后康复训练具有重要意义。

宋晓杰等[11]的研究中指出，采用PFNA内固定联合个体化康复训练治疗老年股骨粗隆间骨折患者可获得理想的效果，与常规干预相比，患者术后的髋关节功能、生活能力均得到明显改善。薛春丽等[12]的研究结果也表明，个体化康复训练在老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者术后恢复中起到关键作用。本研究中，研究组患者接受PFNA内固定联合个体化康复训练，对照组接受PFNA内固定联合常规康复训练，术后1、3、6、12个月， 研究组的HHS评分、ADL评分均高于对照组，并发症发生率低于对照组。与上述文献的结果一致。分析原因院个体化康复训练能够根据患者个体情况差异选择训练项目，并对训练开展的时间、强度、频次等进行调节，可以满足不同患者的康复锻炼需求。对于身体素质好，术后恢复较快的患者，尽早开展康复训练的意义重大，一方面可缩短患者术后患肢严格制动的时间，增加活动量，促进血液循环，从而尽快消肿，减轻疼痛，有助于并发症预防[13]曰另一方面可通过多种康复训练模式，增加患者的髋关节活动度，并促进下肢活动、功能恢复，增加肌力与肢体协调性，从而减少卧床，提高生活自理能力。此外，多种康复训练有助于加快患者骨折处、患肢的血运，避免发生关节粘连、下肢深静脉血栓，且能促进血肿消除。个体化康复训练方案灵活多变，弥补了常规康复训练的不足，避免对患者造成额外伤害，确保其在术后康复的不同时期进行适宜的训练，循序渐进，确保每个训练都获得理想效果。

综上所述，将PFNA内固定联合个体化康复训练应用于老年股骨粗隆间骨折患者治疗中的效果显著，值得推广。