2016年《加拿大脊髓损伤神经病理性疼痛康复治疗临床实践指南》解读

李向哲，王子昱，吴勤峰

（1.苏州科技城医院康复医学科，江苏苏州 215153；2.南京中医药大学医学院，江苏南京 210023）

疼痛是脊髓损伤（SCI）后常见的并发症[1]。国际疼痛研究协会将慢性神经病理性疼痛（NP）定义为由躯体感觉系统损伤或者疾病导致的疼痛。NP在SCI患者中非常常见，据报道，SCI患者NP发生率为48%～92%，在SCI损伤平面处的发生率高于损伤平面以下。疼痛直接影响SCI患者的康复，甚至间接导致残疾的发生。NP也严重影响SCI患者的睡眠和日常生活，影响患者回归工作岗位、参与正常社交活动。SCI后NP的临床治疗是一个难点。

2016年，由加拿大脊髓损伤疼痛（CanPain SCI）工作组联合多国疼痛领域的专家制定了《加拿大脊髓损伤神经病理性疼痛康复治疗临床实践指南》[2]。该指南涵盖了SCI后NP的筛查、诊断、治疗、护理模式，三部分共30条推荐意见，为SCI后NP的康复诊疗提供了重要参考。现将该指南重点进行解读。

1 定义及推荐强度

1.1 SCI后NP的分类定义

根据国际SCI疼痛（ISCIP）分类，损伤平面处（atlevel）NP是指除马尾神经外，发生于损伤平面皮节内和/或在临近损伤平面之下的三个皮节内的NP，并且此区域向下皮节无NP。损伤平面下（below-level）NP是指在损伤平面三个皮节之下的NP，包括损伤平面之下三个皮节向上延伸至损伤平面处。在病理上与SCI无关，又出现在损伤平面处及损伤平面上下的NP，需与SCI后NP鉴别。

1.2 指南证据质量和推荐强度

专家组使用改良评估、发展和评价推荐分级（GRADE）量表对纳入的文献进行评价，根据纳入文献的研究设计、偏倚和研究局限性等指标是否影响证据质量，将证据等级分为：高、中、低和极低。基于临床经验、副作用、对其他NP人群的有效性等相关的因素，依据GRADE及临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE II）将推荐强度分为强或弱。

2 SCI后NP的筛查和诊断建议

筛查和诊断的建议共12条推荐意见[3]，具体如表1所示。

表1 SCI后NP筛查和诊断的推荐意见

2.1 筛查和诊断建议1

所有SCI患者均需进行疼痛筛查：疼痛对患者功能恢复、生活质量有重大影响，早期发现疼痛并开始治疗能降低NP的发生率。因此，所有SCI患者都必须进行疼痛筛查。导致NP的因素包括：患者年龄较大、枪伤、SCI后数周内出现疼痛、早期感觉过敏（特别是寒冷刺激）、首发剧烈疼痛、持续性疼痛和压疮、便秘和感染等并发症，对上述患者需更仔细的筛查。

2.2 筛查和诊断建议2

医护团队的所有成员都应当且能够对患者是否存在疼痛进行筛查：所有团队成员都应该了解并考虑疼痛对患者功能、幸福感和参与日常生活活动能力的影响。疼痛筛查应该在多学科团队成员协作情况下完成。

2.3 筛查和诊断建议3

在患者入院时、住院康复期间和出院后的每次随访时都应当进行疼痛筛查：早期发现疼痛并开始治疗可以降低疼痛的发生率。

2.4 筛查和诊断建议4

如果在筛查时发现患者存在疼痛，应及时进行评估，以确定疼痛的类型、强度和影响因素：有效的疼痛评估包括基于ISCIP分类的评估，如疼痛的类型、亚型、所处平面，并明确疼痛的不同特征和其对患者身体活动、情绪和睡眠等功能的影响。

2.5 筛查和诊断建议5

应当通过提供完整的病史、体格检查、国际SCI疼痛分类系统评估和系统检查，以确定NP的病因和诊断：完整的病史应侧重于确定疼痛的性质。体格检查至少应包括神经查体、皮肤和肌肉骨骼查体。此外，适当的影像学检查、电生理检查、血液及尿液检查等对疼痛的诊断和鉴别诊断也至关重要。通过ISCIP分类评估确定疼痛类型。

2.6 筛查和诊断建议6

应当评估是否存在可能导致、加重或产生类似NP的严重潜在疾病（红旗征），如存在则需要进一步评估并及时进行医学检查：红旗征是指可能导致、加重或产生类似NP症状的严重潜在疾病。识别红旗症至关重要，如果对其进行适当且有效的治疗，可以显著减轻或消除NP，如果未及时治疗，可能会对患者产生严重的不良后果，红旗征表现归纳见表2。

表2 SCI患者的红旗征

2.7 筛查和诊断建议7

应当评估和治疗可能导致疼痛相关性痛苦或残疾的心理社会因素（黄旗征）：黄旗征可使NP的表现复杂化并使之加重，并可能导致疼痛相关性痛苦或残疾。黄旗征包括以下内容：（1）抑郁状态；（2）食欲改变；（3）因为疼痛而缺乏完成日常活动或工作的动力；（4）减少了对有价值活动的参与；（5）先前存在疼痛问题且控制不佳；（6）避免与疼痛相关的活动；（7）长时间的不活动或卧床；（8）喜欢把事往最坏的角度考虑，过度关注疼痛的预后，并表现出明显的焦虑和恐慌症状；（9）使用或依赖酒精或其他成瘾性物品；（10）增加对阿片类药物的依赖；（11）睡眠质量变差；（12）缺乏来自家庭成员的支持。

2.8 筛查和诊断建议8

应当使用国际SCI疼痛基础数据库（ISCIPBDS）v2.0作为评估和记录SCI患者疼痛的标准化工具：ISCIPBDSv2.0是一种简明且标准化的SCI相关疼痛记录及评估手段，可用于确定疼痛相对于损伤平面的位置（损伤平面处，或损伤平面以下）。ISCIPBDS可以与美国脊髓损伤学会（ASIA）分级和国际SCI核心数据库共同评估SCI相关性疼痛。

2.9 筛查和诊断建议9

应当将患者的关注、期望和需求作为NP评估的一部分：疼痛是主观的，人们对疼痛治疗的期望和需求不同。因此，与患者共同制定康复目标和治疗计划就显得非常重要。在制定康复目标时可采用SMART原则，即具体化、可衡量、一致性、符合实际、明确的截止期限。

2.10 筛查和诊断建议10

应当使用ISCIPBDS v2.0对患者的治疗反应进行评估，包括疼痛强度、情绪和功能方面；评估也应当包括不良事件、异常行为和依从性：监测患者对治疗的反应，包括疗效、耐受性、剂量增加的影响及各种可能的副作用，及时根据患者情况调整治疗方案。在治疗过程中应及时进行风险评估，并尽量避免风险，及时告知患者后续治疗方案。应定期对疗效进行评估，并决定是否沿用当前治疗方案。在评估治疗疗效时，患者的情绪和功能也很重要。

2.11 筛查和诊断建议11

所有新发或疼痛加剧的患者都需要重新评估：临床医生应尤其注意迟发性疼痛或慢性疼痛的突然加剧。新发或恶化的慢性NP可能需要排除可治性疼痛原因，应针对红旗征或黄旗征进行全面的评估。

3 SCI后NP的治疗建议

SCI后NP的治疗既复杂又具有挑战性，因其长期预后往往较差，且常随时间的推移而加重，故很难获得较为满意的镇痛效果。实际上，有研究报道，仅有1/3的SCI后NP疼痛程度下降可达到50%[4]。因此，对于大多数SCI后NP的患者来说，其治疗目标主要集中在降低疼痛强度以改善功能[5]。指南治疗建议见表3。

表3 SCI后NP治疗推荐意见

3.1 一线治疗

3.1.1 普瑞巴林

普瑞巴林是NP一线治疗中的首选药物，其应用与损伤平面以下NP治疗的证据等级最高。普瑞巴林推荐使用剂量为150～600 mg/d，主要不良反应通常为轻中强度的嗜睡和短暂头晕。

3.1.2 加巴喷丁

加巴喷丁在NP治疗中的证据等级没有普瑞巴林高，因此，只有当普瑞巴林对患者无效时，才推荐使用加巴喷丁。加巴喷丁最大推荐使用剂量为1 800～3 600 mg/d，主要不良反应为头晕和嗜睡。

3.1.3 阿米替林

阿米替林是三环类抗抑郁药，其疗效证据等级比加巴喷丁低，如果普瑞巴林和加巴喷丁无效，则推荐使用阿米替林治疗SCI后NP。阿米替林推荐剂量为25～150 mg/d，治疗初始剂量10～25 mg/d，根据患者情况逐渐加量。三环类抗抑郁药对副交感神经有副作用，可能出现镇静、心脏毒性和癫痫发作阈值降低等一系列风险。

3.2 二线治疗

3.2.1 曲马多

曲马多是NP治疗的二线药物。曲马多的最大每日使用剂量为400 mg，每日最多分4次服用，起始剂量通常为50 mg Qd或Bid，根据疗效和患者耐受性进行增减。常见的副作用是镇静、恶心和便秘。当曲马多与其他单胺能药物或三环类抗抑郁药联合使用时，出现5-羟色胺综合征的风险略有增加。

3.2.2 拉莫三嗪

拉莫三嗪疗效的证据等级仅在不完全性SCI患者中得到证实。因此，拉莫三嗪仅被推荐作为不完全性SCI患者的二线治疗药物。拉莫三嗪每日最大使用剂量为400 mg，常见的不良反应为头晕、嗜睡、头痛和皮疹。

3.3 三线治疗

3.3.1 经颅直流电刺激（tDCS）

出现SCI后NP的患者，应先进行药物治疗，将病因治疗放在首位。tDCS的副作用为皮肤刺激，可以通过使用带盐水的电极和皮肤霜降低皮肤刺激，在治疗时逐渐增加电流以最小化副作用，电极放置于眼睛附近需格外注意。

3.3.2 视觉假象联合tDCS

视觉假象与tDCS联合可作为NP的三线治疗。这种联合治疗的主要副作用为轻度头痛和疲劳。

3.4 四线治疗

四线治疗可推荐用于上述治疗效果欠佳的SCI后NP患者。

3.4.1 经皮神经电刺激（TENS）

该疗法副作用相对较小，但缺乏长期的随访研究，因此指南将这种治疗方法推荐用于难治性患者的试验性治疗。

3.4.2 羟考酮

羟考酮是一种口服阿片类药物，已有应用于SCI相关NP的报道。长期使用阿片类药物会产生特定的风险，包括可能出现药物耐受和剂量增加、阿片类药物引起的痛觉过敏、引发内分泌疾病、潜在的药物滥用和身体依赖等问题。典型的阿片类药物不良反应包括镇静、恶心、呕吐和口干，但便秘是SCI患者使用羟考酮后的主要副作用。SCI后NP患者使用羟考酮以外的阿片类药物可能是合理的，可以将《阿片类药物治疗慢性非癌症疼痛指南》应用于指导这类药物的使用。

3.4.3 背根神经阻断术（DREZ）

在特殊情况下，可以以DREZ作为降低SCI患者NP强度的最后手段。SCI后NP患者可从DREZ治疗中获益，但是该方法存在着一定的风险。与DREZ手术相关的风险包括：麻痹、神经系统疾病、共济失调和各种手术并发症（如持续性切口部位疼痛、脑脊液漏、伤口感染、皮下血肿和菌血症等）。

3.5 不建议治疗

指南不推荐将左乙拉西坦用于降低SCI患者的NP强度，不推荐将美西列他用于降低SCI患者的NP强度。

3.6 需进一步研究的治疗

需进一步研究的治疗包括：（1）有效但证据等级低的治疗：运动训练、脊髓刺激、催眠暗示、按摩疗法、整骨疗法、经颅磁刺激治疗。（2）对非SCI患者有效的治疗：大麻类药物、度洛西汀。（3）缺乏长期疗效和随访的治疗：利多卡因静脉给药、阿芬太尼静脉给药、鞘内注射可乐定、鞘内注射可乐定和吗啡、吗啡静脉给药、氯胺酮静脉给药、视觉假象。

表4 Can Pain SCI专家组关于NP护理模式的推荐意见

3.7 存在证据冲突的治疗

针刺疗法存在证据冲突。

4 SCI后NP的护理模式建议

指南专家组的护理模式工作组共推荐了5条意见[6]，以供康复机构的SCI后NP护理团队参考，具体见表4。

5 总结

该指南是加拿大第一份关于SCI后损伤平面处和损伤平面下NP治疗的临床实践指南，也是第一份依据AGREE II工具开发的临床实践指南。除了指导临床实践以外，该指南还可能有助于指引未来的研究方向。目前国内尚无SCI相关NP诊疗的中国指南或专家共识。该指南有助于为国内SCI后NP的康复诊疗提供参考和指导。