成人骨性Ⅲ类错牙合患者不同垂直骨面型基骨及牙弓宽度的特征

杜琎佳，沈 晨，阚全龙，袁慧芳，余炜伟

郑州大学第一附属医院口腔正畸科 郑州 450052

骨性Ⅲ类错牙合是一种常见的畸形，在不同地区和人群中的发病率存在差异，东亚人群中的发病率较高(13%～19%[1-2])。临床上通常表现为上颌后缩、下颌前突、前牙或全牙列反牙合，在侧貌检查中表现为面中发育不足，凹面型，严重影响患者的容貌、咀嚼功能和心理健康。以往对此类错牙合畸形的研究主要集中在颌骨及牙弓的矢状向关系上，而上下颌基骨及牙弓宽度常被忽略。临床上，患者矢状向、横向及垂直向的不调常同时出现并互相影响，增加了治疗难度[3]。因此，探究成人骨性Ⅲ类错牙合患者不同垂直骨面型颌骨及牙弓的横向特征，对医生制定更加个性化的治疗方案非常重要。目前，有学者[4-5]认为运用锥形束计算机断层扫描(cone beam CT，CBCT)测量上下颌基骨及牙弓宽度较其他方法更为可靠。本研究利用CBCT测量上下颌基骨及牙弓宽度，分析它们与垂直骨面型的关系，为骨性Ⅲ类错牙合患者的临床诊断及治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年8月至2021年5月于郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊的成人骨性Ⅲ类错牙合患者66例(男33例，女33例)。纳入标准：①年龄18～32岁。②无颅、颌面畸形或明显颌面部不对称(颏部偏斜<1 mm)。③无正畸正颌治疗史。④无系统性疾病。⑤上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(subspinale-nasion-supramental angle，ANB)<0°，Wits值≤-1 mm，双侧尖牙、磨牙均为近中关系。根据前颅底平面和下颌平面的交角(sella-nasion plane and mandibular plane angle,SN-MP)将患者分为低角组(SN-MP<29°，n=22)、均角组(29°≤SN-MP≤38°，n=22)和高角组(SN-MP>38°，n=22)，每组男女各11例。

1.2 仪器设备、扫描和测量方法使用CBCT机(美国KaVo3DeXam)进行360°扫描，层厚0.25 mm。曝光参数：电压120 kV，电流5 mA，时间7 s。拍摄时患者端坐，目视正前方，保持牙尖交错位，眶耳平面与地平面平行；获取影像的过程中面部始终保持静止。将CBCT数据导入Exam Vision软件进行重建，得到上下颌骨的三维重建模型。于三维方向上矫正头位(图1)：过双侧眶下点和双侧耳点作为水平参考平面(FHP)；过颅底点和鼻根点做垂直于水平参考面的正中矢状面(MSP)；过一侧第一磨牙阻抗中心，垂直于水平参考面和正中矢状面，建立垂直参考面(VRP)。将测量平面定位于上下颌第一磨牙处，确定其阻抗中心，在上颌阻抗中心所在的冠状面上定位左右侧颧突下缘与牙槽突的交点，将左右两交点的距离作为上颌基骨宽度。在横断面上定位两侧下颌第一磨牙阻抗中心所对应的颊侧骨皮质点，两点间距离作为下颌基骨宽度。将上颌左右侧第一磨牙牙合面中央窝之间的距离作为上颌牙弓宽度，将下颌左右侧第一磨牙牙合面中央窝之间的距离作为下颌牙弓宽度，详见图2。扫描均由同一位经验丰富的影像科医生完成。在3周内对所有研究对象重测3次，测量结果取平均值。

图1 头位校正

A-A’：左右侧上颌骨颧突下缘与牙槽突交点的距离，即上颌基骨宽度；B-B’：左右侧下颌第一磨牙阻抗中心所对应的颊侧骨皮质点之间的距离，即下颌基骨宽度；C-C’：左右侧上颌第一磨牙牙合面中央窝之间的距离，即上颌牙弓宽度；D-D’：左右侧下颌第一磨牙牙合面中央窝之间的距离，即下颌牙弓宽度

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析，所有测量数据均符合正态分布和方差齐性。应用单因素方差分析比较各垂直骨面型组间的差异，应用LSD-t法进行不同组别之间的两两比较。SN-MP角与宽度测量项目的关系用Pearson相关性分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同垂直骨面型上下颌基骨宽度及宽度差的比较见表1。由表1可知，上下颌基骨宽度：高角组<均角组<低角组；上下颌基骨宽度差在不同垂直骨面型组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同垂直骨面型上下颌基骨宽度及宽度差的比较 mm

2.2 不同垂直骨面型上下颌牙弓宽度及宽度差的比较见表2。由表2可知，上下颌牙弓宽度及宽度差在不同垂直骨面型组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同垂直骨面型上下颌牙弓宽度及宽度差的比较 mm

2.3 相关性分析将上述分析结果中有统计学意义的测量项目(上颌基骨宽度和下颌基骨宽度与SN-MP角)进行Pearson相关性分析，结果显示：上颌基骨宽度和下颌基骨宽度均与SN-MP角呈负相关关系(r=-0.459和-0.494，P均<0.05)。

3 讨论

颌骨的三维生长方向中，宽度是最先发育完成的，其次是长度，最后是高度。牙颌横向关系的协调平衡是保证咬合功能正常以及维持正畸疗效长久稳定的关键因素[6]。因此，在正畸临床诊疗中，了解上下颌基骨及牙弓宽度的特征非常重要。同时，Edwards等[7]的研究认为，上颌骨的宽度发育在14～16岁基本完成；Iseri等[8]认为，下颌骨的宽度发育较上颌骨结束的晚，会持续到18岁左右；故本研究选取成人患者作为研究对象。以往针对骨性Ⅲ类错牙合横向特征与垂直骨面型的研究较少，研究方法也各不相同，主要包括石膏模型、头颅正位片以及CBCT，但前两种方法存在一定的局限性：石膏模型难以反映基骨的信息，二维X射线片易受影像重叠以及图像失真的影响[9-10]，且已有研究[11]表明利用CBCT进行牙颌数据的测量分析更加简便直观，且误差更小，故本研究采用CBCT对研究对象进行扫描，并参考Tamburrino等[12]的研究，确定了颌骨和牙弓的宽度测量指标。

本研究结果发现，在成人骨性Ⅲ类错牙合患者中，上下颌基骨宽度在不同垂直骨面型组间存在差异，表现为：高角组<均角组<低角组，且上下颌基骨宽度和SN-MP角呈负相关，这与Chen等[13]对不同垂直骨面型安氏Ⅲ类错牙合的日本10～14岁女性患者的研究结果相似，不同的是Chen等研究得出上颌基骨宽度在均角和高角组间差异无统计学意义，这可能与两研究所选取的研究对象不同有关：本研究所选取的研究对象均为成人，提示成人和青少年的颌骨横向特征存在差异。宾西法利亚大学横向测量法[12]指出，上下颌基骨的宽度协调时，上颌基骨宽度应当比下颌基骨宽度大5 mm。本研究结果得出骨性Ⅲ类错牙合不同垂直骨面型3组的上下颌基骨宽度差均小于5 mm，说明骨性Ⅲ类错牙合患者的上颌基骨宽度相较下颌发育不足。以往相关研究可以解释这一结果：MOSS功能机制假说认为颌骨的生长发育是由软组织介导的，对功能需求的一种反应[14]。上下颌骨的形态最初由基因决定，之后咀嚼肌群和上下颌骨相互作用，形成一个功能系统[15]。不同垂直骨面型患者的咀嚼肌群的大小、位置和力量存在差异，低角患者相对于均角和高角患者的咀嚼肌更加强劲有力，所以有着较大的上下颌骨横向宽度[16]。此外，由于上颌的宽度发育较下颌的发育结束得早，所以不足的上颌骨宽度会在早期影响下颌骨的发育和位置，并引起上下颌宽度的差异，而且会随着时间的推移而增加。因此，对于骨性Ⅲ类错牙合的患者，应在混合牙列早期使用上颌快速扩弓来纠正上下颌骨的横向差异，充分利用其生长发育潜力来促进上颌基骨的横向发育，解除对下颌骨生长发育的限制，从而可能达到正常咬合关系，并可过度矫正上颌横向缺陷来防止复发[17]。

本研究结果显示，上下颌牙弓宽度及宽度差在不同垂直骨面型患者间差异无统计学意义。Hwang等[18]的研究和金超超等[19]的研究结果也均得出不同垂直骨面型组间磨牙间牙弓宽度差异无统计学意义的结论，与本研究结果一致。并且Koo等[20]的研究结果显示上下颌牙弓宽度在骨性Ⅲ类错牙合患者和正常牙合患者间差异无统计学意义，这说明骨性Ⅲ类错牙合存在牙性代偿模式，提示基骨的不调可能被牙齿的代偿所掩盖，因此临床中不应只关注磨牙的咬合，基骨的宽度测量对横向不调的诊断更有意义。以往的研究[21]表明，骨性Ⅲ类错牙合患者上后牙颊向倾斜度增大，下后牙舌向倾斜度增大，以此来代偿原本存在的骨性横向不调的问题，提示在临床治疗中，医生应关注后牙的转矩情况，避免过度的颊舌向倾斜引起骨开窗和骨开裂等问题。从远期效果来看，这种代偿可能会引起牙周和关节问题，临床应引起关注和重视。本研究发现，骨性Ⅲ类错牙合患者不同垂直骨面型组间上下颌第一磨牙间牙弓宽度差异无统计学意义。然而，有研究[19]发现，骨性Ⅲ类错牙合患者上下颌尖牙和第一前磨牙间牙弓宽度与垂直骨面型有关，表现为低角组>均角组>高角组。因此，临床上在对骨性Ⅲ类错牙合患者行扩弓治疗时，对于前段和中段牙弓更应关注患者的垂直骨面型，医生应根据患者的不同垂直骨面型设计合适的扩弓量及选择与牙弓形态相匹配的弓丝，以期获得良好的矫治效果。

综上所述，对于成人骨性Ⅲ类错牙合患者，上下颌基骨宽度相较于牙弓宽度与垂直骨面型的相关性更强，基骨宽度随着SN-MP角的增大而减小。因此，正畸医生在骨性Ⅲ类错牙合患者的临床治疗中，更应关注基骨与垂直骨面型的联系。