集束化循证实践策略干预对脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后呼吸道管理及感染防控效果的影响

欧阳兆书，李永斌，唐世斌，黄卫华，唐 泓，吴环宇

（1.湘南学院临床学院，湖南郴州 423099；2.湖南郴州骨科医院脊柱外科，湖南郴州 423000）

单纯脊柱骨折患者的临床症状往往无明显特征，仅需卧床休息或在床上进行腰部拉伸活动。而脊柱骨折伴脊髓损伤需依靠手术进行治疗，以确保在短时间内解除压迫，恢复椎管容积，给予脊髓最大空间进行恢复，患者因术后需要长期卧床休息，易引发一系列并发症，如下肢深静脉血栓形成、肺部感染、坠积性肺炎、褥疮、胆囊结石等[1]。因此，除进行手术治疗外，制定系统的护理程序，重视患者心理、预防并发症和提高康复期功能是保障治疗效果的前提条件[2]。然而传统的护理方案，虽重视并发症的防护，但由于方法简单、内容单一，易忽略患者呼吸道管理、感染防控[3]。有研究提出，集束化循证实践策略在重症颈段脊髓损伤患者中，发现该护理可降低患者呼吸道相关并发症，促进患者康复[4]。基于此，本研究旨在分析集束化循证实践策略干预脊柱骨折伴脊髓损伤患者对其术后呼吸道管理及感染防控效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2021年6月湖南郴州骨科医院收治的手术治疗后108例脊柱骨折伴脊髓损伤患者为研究对象进行回顾性分析，根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，各54例。观察组患者中男性33例，女性21例；年龄32~66岁，平均年龄（52.24±3.91）岁；致病原因：重力打压31例，车祸14例，高处跌落9例；脊髓损伤等级：A级24例，B级14例，C级10例，D级6例。对照组患者中男性32例，女性22例；年龄32~65岁，平均年龄（51.72±3.85）岁；致病原因：重力打压29例，车祸13例，高处跌落12例；脊髓损伤等级：A级22例，B级14例，C级11例，D级7例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经湖南郴州骨科医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《外科学（第8版）》[5]中脊柱骨折伴脊髓损伤和分级标准，且经影像学检查确诊；②临床资料完整。排除标准：①合并遗传性疾病者；②合并其他器官并发症者；③存在交流障碍。

1.2 干预方法 对照组：给予患者常规护理干预，具体措施为，保持病房通风状态，室内温度为22 ℃，湿度为60%；需要经常翻身拍背，且翻身时要确保整个身体一起翻动，防止引起再次损伤；对于留置尿管的患者需积极进行更换尿管或膀胱冲洗；加强呼吸道湿化操作，严格遵守医嘱给予患者吸痰操作，同时确保呼吸机正常工作。观察组：给予患者集束化循证实践策略干预。建立集束化循证干预小组，主要包括：骨科、ICU、感染科、普通外科、神经外科各3名护士，共同商讨并制定训练内容；通过查阅文献，参照国内外临床指南意见，制定最终的集束化循环干预措施，以护士长为代表，总结并进行专业评估。集束化循环干预措施准备工作：开始实施前，需对小组成员进行专业培训，规定在实施过程中严格按照统一的操作进行；同时护士长需控制实施过程，采用“是”或“否”评价每个单元在规定时间范围的情况，根据患者具体病情调整护理方案。集束化循环干预具体措施如下，①洗手制度：在治疗车和患者床边护理操作开始前放置速干手消毒剂，护理人员操作开始前，需严格按照7步洗手法，认真揉搓双手至少15 s，避免交叉感染，切断感染源。②呼吸机管路管理：更换呼吸机管路至少1次/周，集水杯安装在环路最底部，冷凝水至少4 h倾倒一次。同时更换湿化罐1次/周，并更换湿化罐无菌蒸馏水1次/周，倒掉残留液体。③按需吸痰：如无法进行有效的自发性咳嗽、出现急性呼吸窘迫的症状、怀疑吸入胃或上呼吸道分泌物等均需进行吸痰，需获得痰标本，排除或识别肺炎或其他肺部感染或痰细胞学检查。④气道湿化：护理人员应用注射器吸取0.45%生理盐水50 mL左右，与输液延长管相连接头皮针，注射器放置微量泵，将针头部分剪去，头皮针放置器官套内3 cm左右相固定，且调整微量泵6~8 mL/h速度将盐水泵输入患者气管内。⑤口腔护理：及时清除口鼻腔分泌物尤其是经口气管插管的患者，要加强口腔护理或做口腔冲洗，患者头侧位，使口腔分泌物及部分痰液从口角排出，减少吸痰次数。⑥体位护理：患者如果没有疾病禁忌证，可抬高床头30°~45°，可以减少胃内容物的反流，分泌物很难直接进入气道，减少误吸。更换体位时，辅助叩背，加强肺部物理治疗，辅助排痰。

1.3 观察指标 ①比较两组患者呼吸道并发症发生率。包括肺不张、呼吸衰竭、肺部感染、呼吸道堵塞。②比较两组患者气道湿化分度。气道湿化分为3度，Ⅰ度：湿化不良，痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：湿化较好，痰液外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：湿化过度，痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出[6]。③比较两组患者炎症因子水平。抽取患者肘静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min，取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待检。采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP)、白细胞介素6（IL-6)；另使用全自动血液分析仪（迈瑞公司，型号：BC-2300）检测血液白细胞。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸道并发症总发生率比较 观察组患者呼吸道并发症的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者呼吸道并发症总发生率比较 [例(%)]

2.2 两组患者气道湿化分度比较 观察组患者气道湿化Ⅱ度的占比高于对照组，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者气道湿化分度比较 [例(%)]

2.3 两组患者炎症因子水平比较 观察组患者的hs-CRP、IL-6、白细胞水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

注：hs-CRP：超敏C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 hs-CRP[pμ/(mg·L)]IL-6[pμ/(ng·L)]白细胞(×109/L)观察组 54 5.29±1.13 4.05±0.94 8.35±1.34对照组 54 8.36±1.82 5.79±1.66 11.83±2.08 t值 10.530 6.702 10.335 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

集束化策略最先是由美国健康研究所（IHI）命名，又称为集束化干预，是指一系列循证治疗和护理措施（超过3项），其中每一项措施都已得到验证[7]。同时，经临床证明，每一项措施联合实施比单独实施更具有目的性、顺序性和耗时性，对于临床难以治愈的疾病具有重要护理意义[8]。随着集束化策略在临床实践中的应用，近年来国内相关临床研究较多，但各研究集束化策略的方案内容不同不完全一样，为了解集束化策略的临床效果和现状，有必要开展相关研究持续评估[9-10]。

有研究者将集束化循证实践策略干预放置完全性颈段脊髓损伤患者术后呼吸道管理中，发现其与临床实践、理论相结合，有利于降低患者术后相关呼吸道并发症[11-12]。而呼吸系统并发症也是脊柱骨折伴脊髓损伤患者容易并发的。气道湿化、气管切开后，由于患者上呼吸道失去对气体加温、湿化、过滤等作用，防御功能减弱，易引发周围性呼吸困难、窒息等，故注重该方面护理极为重要[13-14]。本研究发现，观察组患者呼吸道并发症发生率低于对照组，气道湿化Ⅱ度的占比高于对照组，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于对照组，说明集束化循证实践策略干预也同样适用于脊柱骨折伴脊髓损伤患者中，可有效提高患者术后呼吸道管理。推测原因可能是集束化循证实践策略干预合理分配人员进行规划，且重视呼吸机管路管理，规定时间进行清理；同时增加患者体位护理操作，可以减少胃内容物的返流，分泌物不会直接进入气道，减少误吸。另一方面，脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后需长时间卧床，在卧床过程中易发生感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染等[15-16]。曾有研究应用集束化策略于段脊髓损伤患者皮肤管理中，发现可降低该类患者炎症反应[17]。炎症因子是衡量感染情况的重要参考指标，如其水平上升，说明体内有感染。本研究结果显示，观察组患者hs-CRP、IL-6、白细胞水平均低于对照组，提示观察组患者炎症反应低于对照组，分析原因，观察组严格控制感染，增强了其感染免疫力。推测原因是感染科也是集束化循证干预的组成部分之一，制定的第一操作步骤是严格把控洗手制度，切断感染源，同时持续气道湿化切合气道内持续失水的湿化生理需要保持气道处于湿润状态，与生理湿润状态痰液黏度降低想靠近，利于痰液排除。

综上所述，集束化循证实践策略干预应用于脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后，可有效降低呼吸道并发症发生率，改善气道湿化分度，且感染防控效果显著。