宫腔镜检查诊断藏区女性子宫内膜增生性病变的价值研究

李海艳，忠 央，齐阳卓玛，秋 忠，任 莹

（1.青海红十字医院妇科，青海西宁810099；2.青海省囊谦县人民医院妇产科，青海玉树 815299；3.青海省海南藏族自治州人民医院妇产科，青海海南 813099；4.青海省黄南藏族自治州人民医院妇产科，青海黄南 811399；5.青海省海北藏族自治州第一人民医院妇产科，青海海北 810299）

子宫内膜增生性病变在女性中较为常见，尤其是绝经后女性，发病率更高[1]。子宫内膜增生性病变的发生不仅可引起子宫出血、月经紊乱等症状，且与子宫内膜癌变密切相关。子宫内膜增生性病变的早期诊断对早期干预和预后改善至关重要[2]。近年来有关子宫内膜增生性病变的诊断分类方案也不断优化，为进一步提高早期诊断的准确性和实用性，2014年世界卫生组织对子宫内膜分类提出新的方案[3]。该方案针对病变的危险性进行分类，具有更高的临床价值。宫腔镜是近年来用于临床检查的现代影像技术，因其视野宽广、观察清晰及诊疗同步的特点，受到临床医师青睐，得到广泛应用[4]。本研究收集50例子宫内膜增生性病变患者临床资料，分析宫腔镜的临床价值，现将结果报道如下，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年9月青海省囊谦县人民医院、青海省海南藏族自治州人民医院、青海省黄南藏族自治州人民医院及青海省海北藏族自治州第一人民医院共4家藏区医院收治的50例子宫内膜增生性病变患者作为研究对象进行回顾性分析，根据不同的检查方法将其分为宫腔镜组（26例，行宫腔镜检查）和诊断性刮宫组（24例，行诊断性刮宫）。宫腔镜组患者年龄35~60岁，平均年龄（50.21±7.89）岁；病程11~23个月，平均病程（17.85±4.32）个月；病变类型：高危型子宫内膜增生15例，低危型子宫内膜增生11例；绝经后女性15例；合并症：高血压11例，糖尿病9例。诊断性刮宫组患者年龄36~59岁，平均年龄（49.85±8.52）岁；病程12~24个月，平均病程（18.14±3.90）个月；病变类型：高危型子宫内膜增生14例，低危型子宫内膜增生性10例；绝经后女12例；合并症：高血压8例，糖尿病10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经青海省囊谦县人民医院、青海省海南藏族自治州人民医院、青海省黄南藏族自治州人民医院及青海省海北藏族自治州第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国子宫内膜增生诊疗共识》[5]中子宫内膜增生性病变的诊断标准，患者均经子宫内膜活检确诊；②年龄≥18岁；③临床资料完整；④患者均接受诊断性刮宫或宫腔镜检查。排除标准：①妊娠或哺乳期、合并恶性肿瘤患者；②合并子宫内膜息肉或子宫腺肌病者；③凝血功能障碍或伴有自身免疫性疾病者；④子宫畸形者；⑤其他因素所致的子宫内膜损伤者；⑥肝肾功能不全或有严重心肺基础疾病者。

1.2 检查方法 宫腔镜组患者行宫颈旁神经阻滞麻醉，检查时患者取截石位，钳夹宫颈前唇，用探针探查宫腔深度，再用生理盐水膨宫，置入宫腔镜（武汉医捷迅安商贸有限公司，沪械注准20172220362，型号：SY-HD901型），在光源引导下注入膨宫液即葡萄糖[石家庄四药有限公司，国药准字H13022475，规格（瓶）：250 mL∶25 g]，使压力保持在13~15 kPa，充盈宫腔，在探头下仔细观察记录宫腔大小、形态，找到子宫内膜增生性病变部位，记录子宫内膜增生性病变类型。经宫腔镜采用取物钳取材，将病变组织送检。诊断性刮宫组检查前排空膀胱，消毒后根据患者情况选用规格适宜的阴道扩张器[上海医疗器械集团有限公司手术器械厂，沪食药监械(准)字2013第1121347号，型号：90×22或100×30或118×37）常规扩张阴道，若扩张不满意可在阴道塞入前列腺素E2栓（中山尼克美制药有限公司，批准文号X19990434，规格：10 mg/枚），以软化打开宫口、暴露宫颈，采用子宫探针[上海寰熙医疗器械有限公司，沪食药监械(准)字2014第1120031号，型号：F10200]，探明宫腔深度、方向，沿宫腔壁、宫底及宫腔由内向外刮取子宫内膜，观察记录子宫形态和病变情况，记录子宫内膜增生性病变类型，并将刮出的子宫内膜病变标本送检。

1.3 观察指标 ①分析两种检查结果与病理结果的一致性。病理结果均由青海红十字医院或其他几家医院病理科两位5年以上且具有副主任医师职称的医师判读，结果由两位医师盲法判读并取得一致结论。以病理结果为金标准，记录检查结果。以子宫内膜增生不伴非典型病变者为低危型子宫内膜增生性病变，以子宫内膜增生伴非典型病变为高危型子宫内膜增生性病变。记录宫腔镜与诊断性刮宫两种检查方法诊断子宫内膜增生性病变类型的结果，并与病理结果进行比较，分析两者的一致性。②比较两种检查方法在判断子宫内膜增生性病变类型中的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。③分析宫腔镜判断微血管分型的准确性。参照CICINELLI标准记录宫腔镜下微血管分型[6]，Ⅰ型：病灶可见轴样血管，血管走行规律，偶可见细小毛细血管网；Ⅱ型：病灶处可见螺旋杨、树枝样扩张增粗的微血管，走行规律；Ⅲ型：血管走行立体，走行紊乱、粗细不均；Ⅳ型：可见病变处血管壁薄、粗大或中断裸露，血管呈海葵状，还可见异常形态的血管团。以病理结果为准，分析宫腔镜判断微血管分型的准确性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；一致性采用Kappa分析，以Kappa≥0.75为一致性高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查结果与病理结果一致性分析 诊断性刮宫与病理结果一致性一般（Kappa=0.196，P=0.128），宫腔镜检查与病理结果一致性较高（Kappa=0.766，P＜0.05），见表1、表2。

表1 诊断性刮宫结果与病理结果比较

表2 宫腔镜检查结果与病理结果比较 [例(%)]

2.2 两种检查方法敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较 宫腔镜检查诊断高危型子宫内膜增生性病变性质的敏感度显著高于诊断性刮宫，差异有统计学意义（P＜0.05），宫腔镜诊断高危型子宫内膜增生性病变的特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于诊断性刮宫法，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两种检查方法敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较（%）

2.3 宫腔镜判断子宫内膜增生性病变微血管分型的价值分析 一致性分析结果显示，宫腔镜检查微血管分型结果与病理结果一致性高（Kappa=0.790，P＜0.05），见表4。

表4 宫腔镜判断子宫内膜增生性病变微血管分型与病理结果一致性分析结果

3 讨论

子宫内膜增生性病变是一种非生理性、非侵袭性的病理改变，随着病理进展，各种类型的增生性病变最终均可能导致癌变。因此，长期以来子宫内膜增生性病变类型的诊断一直备受临床关注。既往对子宫内膜增生的分类多根据病情严重程度将其分为简单增生、复杂增生、不典型增生[7]。近年来，随着循证医学发展，有关不典型增生的治疗和预后引起临床关注。世界卫生组织也据此对子宫内膜增生性病变提出新的分类方法。宫腔镜检查具有微创和直观性特点，能避免盲目的诊断性刮宫，减少宫内操作，使诊疗一次性完成[8]，这对于降低局部感染风险，提高患者耐受性具有重要价值。

本研究结果显示，宫腔镜检查敏感度显著高于诊断性刮宫，这可能是因宫腔镜直视下更易获得完整子宫内膜病变标本，提高检出率。魏琳萍等[9]还认为宫腔镜下获取活检标本时应包含子宫内膜不均匀增厚处、血管异常及腺体囊性扩张处，从而避免漏诊。另外，在宫腔镜下综合子宫内膜形态、大小等因素，可提高诊断准确性。子宫内膜不典型增生被认为是子宫内膜的癌前病变[10]，对不典型增生进行早期筛查，对指导临床干预、改善患者预后具有重要意义。诊断性刮宫操作简便，长期以来被用于子宫内膜增生性病变的一线检查诊断。但随着研究深入，临床逐步发现其在宫角、宫底处存在漏刮现象[11]，成为影响其诊断效能的主要原因。本研究显示，诊断性刮宫诊断子宫内膜增生性病变类型的结果与病理结果一致较差，可能是样本小所致。宫腔镜直视下观察病灶的优势克服了诊断性刮宫的不足，能避免盲目刮宫，降低漏诊率。但本研究发现，两种检查方法的特异度、阳性预测值及影响预测值比较，差异无统计学意义，可能与样本量小有关。本研究也发现，宫腔镜存在一定漏诊和误诊率，这可能与取材范围较小有关，另外，不典型增生表现的异质性也可能是导致误诊的原因[12]。

血管异常改变是子宫内膜分型的重要依据，对判断病变性质和患者预后具有重要价值[13]。与诊断性刮宫相比，宫腔镜可清晰显示子宫内膜表层结构和微血管的形态走行情况，对微血管分型做出准确判断。非典型性增生病变患者恶性程度高，血管走形复杂，粗细不均，血管口径、分布不均匀，还可见异常形状的血管团，多见于Ⅲ~Ⅳ型微血管。本研究通过一致性分析，发现宫腔镜检查与病理结果具有较高的一致性，也证实宫腔镜对判断微血管分型具有较高的准确性。但临床应用宫腔镜时也应注意光源深度对检查结果的影响，应注意防止宫腔过大可能造成图像过暗，而对于有活动性出血者，也可能影响成像，增加观察识别难度。

综上，宫腔镜有助于微血管分型病变诊断，在子宫内膜增生性病变分型诊断中具有较高临床应用价值，值得临床应用，尤其在藏区推广，可解决藏区就医困难，做到精准治疗，帮助藏区女性尽快恢复身体健康。