时序性有创颅内压监测用于重型颅脑损伤术后的临床研究

吐尔洪江·斯地克

（新疆巴州人民医院神经外科，新疆库尔勒 841000）

外部暴力导致的严重颅脑损伤直接或直接影响头部，造成颅内净损伤。颅脑损伤的严重临床症状包括恶心、头痛、呕吐、昏迷等。头骨严重脑损伤的患者可能会出现鼻漏和头骨下方的脑脊液耳漏。脑损伤会导致无意识或呼吸和通道障碍，严重疾病患者会出现疝气，对患者的生命和健康造成严重损害[1]。重型颅脑损伤患者的治疗主要侧重于抢救，部分创伤需要及时清理，以防止感染、纠正休克为主要治疗目的。在颅脑外伤的外科治疗和术后监护中，颅内压的监测非常重要。颅内压的变化可以很大程度反映患者的病情，为临床治疗和预后提供相应的指导。随着有创颅内压监测技术在神经外科中的应用，该技术在评估脑损伤和反映脑水肿的变化方面具有宝贵的优势。有创颅内压监测技术的价值也为临床把握手术时机和积极参与有效的临床护理提供了依据。它可以持续监测患者的颅内压，并根据颅内压的变化制定治疗计划，有效减少患者的并发症[2]。用测量仪器对颅内压增高（ICP）进行连续检测和记录，可以有效地逆转ICP的变化。相关研究表明，有创动态颅内压监测在严重颅内损伤患者的治疗中起到积极作用[3]。基于此，本研究探讨时序性有创颅内压监测用于重型颅脑损伤术后的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至12月新疆巴州人民医院收治的40例重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。观察组患者中男性16例，女性4例；年龄26~75岁，平均年龄（48.3±13.41）岁；致伤原因：高空坠落致伤8例，交通事故致伤11例，外界暴力殴打致伤1例。对照组患者中男性17例，女性3例；年龄21~77岁，平均年龄（42.4±12.11）岁；致伤原因：高空坠落致伤5例，交通事故致伤13例，外界暴力殴打致伤2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经新疆巴州人民医院医学伦理委员会批准，患者家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《颅脑创伤诊断与治疗：临床实践与思考（精）》[4]中重症颅脑损伤的诊断标准，患者昏迷时间均＞6 h；②患者在接受治疗前的颅内收缩压＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥晕迷评分（GCS）为3~8分；③经头部CT检测，所有患者均有脑水肿、脑挫裂伤或者颅内血肿等反应；④患者病历资料完整；⑤经病理检测，无心肺疾病、器官衰竭者。排除标准：①其他严重并发症者；②凝血障碍者；③妊娠期或哺乳期女性；④有手术禁忌证者。

1.2 研究方法 对照组患者术后采用常规颅内压监测，根据病情行相应的开颅术，术中未置入ICP探头，常规使用脱水药物即甘露醇注射液（陕西诚信制药有限公司，国药准字H61021061，规格：100 mL∶20 g），125 mL/次，2~3次/d，治疗7~10 d。如果患者的各项指标未出现异常，则可将CT的复查时间延迟为1次/周。观察组患者术后采用时序性有创颅内压监测，根据病情行相应的开颅术，置入ICP 探头（淮安嘉可自动化仪表有限公司，型号：IEPE/ICP），持续颅内压监测并记录，当颅内压≥20 mmHg持续超过15 min时，应采取适当措施降低颅内压，包括镇静、轻度过度通气、轻度脱水。并及时进行CT检查，必要时进行二次开颅手术。

1.3 观察指标 ①比较两组患者甘露醇使用剂量、时间及住院时间。②比较两组患者术后并发症发生率。包括肾功能异常、颅内感染、电解质紊乱、应激性溃疡、脑脊液漏等情况。③比较两组患者术后3个月的预后。通过格拉斯哥预后评分（GOS）[5]进行评定。5分为预后良好，并且活动能力良好者；4分为中度残障，但可在辅助下独立生活者；3分为重度残障，日常生活需要看护者；2分为植物生存者；1分为死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甘露醇使用剂量、时间及住院时间比较 观察组患者甘露醇使用剂量、时间及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者甘露醇使用剂量、时间及住院时间比较（）

表1 两组患者甘露醇使用剂量、时间及住院时间比较（）

住院时间(d)观察组 20 513.25±54.87 5.62±1.41 9.21±2.15对照组 20 1 753.32±153.21 8.63±1.81 16.52±3.48 t值 34.078 5.867 7.992 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 甘露醇使用剂量(g)甘露醇使用时间(d)

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后肾功能异常、颅内感染、电解质紊乱、应激性溃疡、脑脊液漏发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

2.3 两组患者术后3个月预后比较 观察组患者术后3个月预后优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后3个月预后比较 [例(%)]

3 讨论

颅内创伤是神经外科最常见的创伤急症之一，包括颅内软网络损伤、脑损伤、颅骨骨折等。在颅内创伤患者中，约20%的颅内和颅内损伤患者有严重的颅内损伤[6]。据不完全统计显示，全球每年发生颅脑损伤个体在5 400万~6 000万之间，我国每年发生颅脑损伤者约60万人，颅脑损伤患者在治疗后的认知能力方面都会受到一定的损伤[7]。研究中指出，“人体结构损伤、人体功能损伤、活动限制和参与限制”是由外部因素、原始损伤因素和某些特定的身体因素引起的[8]。重症颅脑损伤有较高的致残率与死亡率，这种疾病的恶化与严重的脑损伤、缺氧、血压下降、中风、出血等因素有关。重型颅脑损伤患者的治疗主要是抢救，并及时清理部分创伤，治疗的主要目的是防止感染和意外。当患者的意外症状得到解决，生命体征稳定后，可以将患者转移到医院。然而，如果患者伴有身体部分或其他器官损伤，则应首先进行治疗，并在转送途中时刻监测患者的生命体征，对于患者的创伤状况、瞳孔、意识与肢体活动保持监测，保证患者的呼吸道通畅。一般健康者的颅内压的水平维持在5~13.5 mmHg之间，当颅内压的水平指数高于此数值时，表示颅内压增高。在严重颅内损伤患者中，颅内压升高表明患者病情恶化。颅内压在严重颅内损伤患者的监护中起着重要作用。

近年来，随着颅脑损伤机制的不断深入研究，这为脑损伤的研究提供了更有力的理论依据。然而，由于疾病的识别和全身因素的影响，很多实验室研究结果无法转化为有效的临床治疗。因此，从临床角度对脑损伤进行宏观科学研究是一种积极的实践[9]。颅内压的显著升高会降低颅内血流量，这使得许多学者将颅内灌注压作为进一步研究的方向。目前，人们普遍认为ICP＞20 mmHg范围与预后呈负相关，这也导致出现了一种针对ICP和脑灌注压（CPP）的现代强化神经治疗策略[10]。目前比较常见的观测患者病情改善的方法是直接通过患者所出现的症状来判定，但是，上述方法大多是在出现继发症状后进行治疗，极容易延误治疗。

基于光纤压力测量的有创性颅内压监测技术，主要应用于现代颅内压监测。颅内压监测的目的是将颅内压传感器放置在颅骨的前额和背部，并通过传感器将颅内压波的形式移动到工作站，以充分了解颅内压的变化。术颅内压监测传感器位于硬膜外、硬膜下或腔室内，可灵敏监测颅内压，持续监测颅内压[11]。通过分析颅内压的变化，可以评估患者的脑损伤和脑水肿，从而了解治疗和估计预后。采用有创性颅内压监测，根据患者颅内压的变化，科学合理地用药（如甘露醇），合理调整用药时间和剂量，避免治疗的盲目性及一系列并发症的发生[12]。ICP监护仪能准确反映通过颅腔的压力，由于ICP可随体位、叩背、搅动、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时波动，因此在过程中床头应抬高30°，所有操作应轻柔，避免外部干扰颅内压。

本研究探讨重型颅脑损伤患者术后持续有创颅内压监测及常规监测（通过影像学检查结果和双侧瞳孔变化等）预后的比较，本研究结果显示，观察组患者在治疗过程中的甘露醇的使用剂量、使用时间和住院时间均少于对照组，患者术后肾功能异常、颅内感染、电解质紊乱、应激性溃疡、脑脊液漏发生率少于对照组，残障、植物生存和死亡例数少于对照组。这表明，与传统的无创颅内压监测相比，时序性有创颅内压监测能更准确地反映颅内压的变化，科学合理地使用甘露醇降低血压，能为患者提供更好的预后。但是，敏感的传感器很容易通过患者身体姿势、情绪愉悦、高烧、胸腹压升高和其他因素的变化而受到影响，因此，有必要结合患者的临床表现和影像学数据准确掌握颅内压值。颅内压监测的应用有几个注意事项。第一，对于不宁患者，应根据情况给予镇痛和镇静，因为患者不宁不仅会影响真实ICP，还会导致连接ICP的导线断裂。第二，GCS评分将滞后于ICP的变化，因此，GCS评分不能作为颅内压监测的主要依据，实时动态ICP监测应成为主流依据。第三，与ICP传感器的连接必须保持干燥，否则会影响ICP值和测量的准确度。高热患者的大脑代谢通常减少甚至停止，从而加重脑水肿，增加ICP，因此，最好做到尽早发现并且及时对症治疗。

综上所述，对于重型颅脑损伤患者术后应用时序性有创颅内压监测效果明显，能够有效改善患者预后，使其生存率与生活质量提高，减少致残率，值得临床应用。