围手术期管理模式对老年患者髋部骨折手术的影响

刘德凤 曾佑斌(通信作者)

421200 衡阳县人民医院，湖南衡阳

近年来，伴随着围手术期快速康复外科概念的兴起，麻醉科已逐渐转变为围手术期医学科，同时也提倡多学科配合，使患者的围术期应激最小化，早日恢复脏器功能，可有效地降低患者的并发症发生率和病死率[1-2]。现阶段，髋部骨折手术患者显著增加，其中＞65 岁的患者比例高达87%[3]。髋部骨折后发生各种并发症，第1年病死率4%左右[4]。麻醉医师从关注术中到关注围术期观念的改变，能够及时了解患者的需求、病情变化并及时干预。本研究通过麻醉医师积极转变观念，参与老年人髋部骨折围术期管理，进行提前干预，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

选取衡阳县人民医院2020年1-12月骨科髋部骨折患者113例进行研究，其中骨科一病区50例为对照组，骨科二病区63 例为观察组。对照组男12 例，女38 例；平均年龄(77.26±7.14)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅱ级5 例，Ⅲ级39 例，Ⅳ级6 例；骨折类型：股骨颈骨折29 例，转子间骨折21 例。观察组63 例，男24 例，女39 例，平均年龄(78.08±7.48)岁；ASA 分级：Ⅱ级6 例，Ⅲ级53 例，Ⅳ级4 例；骨折类型：股骨颈骨折31 例，转子间骨折32 例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①年龄＞65 岁；②择期手术，无手术禁忌证；③对本研究知情同意。

排除标准：①急诊手术患者；②无法配合者；③放弃手术者。

方法：①观察组：给予麻醉医师参与围术期管理模式，进行术前预康复、麻醉医师提前干预，以加速康复外科(ERAS)为核心和术后康复的综合管理模式。术前标准化的总体评估，包括心脑血管功能、内分泌功能和身体功能状态等评估，积极进行器官功能的优化、容量管理、疼痛管理。积极治疗包括但不限于贫血、电解质紊乱、可纠正的心律失常和凝血功能障碍等。减少不必要的检查，以减少等待手术的时间，结合ERAS 的核心理念，应用较优的麻醉方法、较强的手术技术等，来减少应激反应。术后的康复，包括继续积极治疗原发疾病，加强体能，加强营养等。②对照组：采用传统的模式进行管理，以骨科医师为主导，相关科室会诊，完善一系列的检查，纠正各种并发症至接近正常状态，然后进行麻醉手术。

观察指标：①统计两组患者麻醉方法；②统计两组患者手术时间、等待时间、住院天数；③统计两组患者入住ICU 率；④统计两组患者并发症发生情况，包括肺部感染、下肢静脉血栓、术后认知功能障碍、脑卒中、心力衰竭。

统计学方法：数据应用SPSS 24.0 软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者麻醉方法比较：两组患者全身麻醉、腰硬联合麻醉例数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉方法比较[n(%)]

两组患者手术时间、等待时间、住院天数比较：两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组等待时间、住院天数长于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、等待时间、住院天数比较(±s)

表2 两组患者手术时间、等待时间、住院天数比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 等待时间(d) 住院天数(d)对照组 50 93.04±36.32 5.66±2.73 19.90±4.44观察组 63 83.32±25.26 4.44±2.68 17.18±5.29 t 1.675 2.384 2.911 P 0.111 0.019 0.004

两组患者入住ICU 率比较：对照组入住ICU7 例，入住ICU率14.00%；观察组入住ICU2例，入住ICU率3.17%，两组差异有统计学意义(χ2=4.457，P=0.035)。

两组患者并发症发生情况比较：对照组并发症总发生率高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

髋部骨折在老年患者发病率高，严重威胁着老年患者的生命健康，围手术期关系到术前到术后康复的全程，涉及多学科、多部门和患者及家属等诸多人员等，如果围术期管理不当，患者术后不良事件的发生率及围术期病死率明显增高，因而导致灾难性事件的发生[5-6]。对于髋部骨折的手术，一般建议48 h 内早期手术，而对于合并可以纠正的系统性疾病患者，在术前进行积极的优化，应当在4 d 内手术[7-8]。麻醉医师早期参与围手术期管理是一个关键点，以达到减少髋部手术的并发症的目的，要求麻醉医师提供个体化的筛查和病情评估、对心肺脑等疾病进行提早干预，提供明确且有意义的指导意见，纠正患者内环境紊乱，快速优化器官功能状态，避免单纯用“停手术”来逃避手术麻醉风险，有助于减少术前等待时间，做到优质精准麻醉[9-11]。

在本研究中，ASA 分级Ⅲ级以上占90.27%，但两组患者均无死亡病例，麻醉医师全程参与围手术期管理，患者手术等待时间、住院总时间和入住ICU 率明显减少，在麻醉方法、手术时间方面，差异无统计学意义。下肢静脉血栓、术后认知功能障碍、脑卒中和心力衰竭等并发症差异不显著。但也观察到，在本院髋部骨折手术早期手术患者还是偏少，这可能与观念改变需要时间，及重度贫血患者等待输血的时间过长等非医学因素有一定关系，这将导致总住院的时间延长。麻醉医师全程参与围手术期管理的患者，术前等待时间明显缩短，住院时间明显缩短，入住ICU 率减少，住院费用明显减少，证明了麻醉医师全程参与围手术期患者的管理，减轻了患者及家属的负担，提高了患者的生活质量和满意度，这对提高医院的品牌度有非常大的作用。

麻醉医师参与围手术期管理，能改善患者预后，通过早预案、早关注、早发现和早处理，优化术前器官功能和麻醉方案，做到精准麻醉，达到尽早、顺利康复作用。围手术期应当重点关注术前预康复、围手术期的核心ERAS 的实施和术后康复。ERAS 是围手术期重要组成部分，但围手术期医学理念更加提前，提前识别衰弱患者，并提早干预，达到实施ERAS 的要求。ERAS 具有以下优点：①该管理模式体现了“患者为主体”的治疗理念，降低了手术风险，使手术更安全，使患者的医疗体验更好。②这也有益于外科医师的发展，使外科医师更加专注于技术学习、发展和进步。③由于有麻醉医师的保障，外科医师也增加了挑战高龄、高风险手术的信心。④对麻醉医师有利，麻醉医师能积极参与患者的早期治疗，术前的风险管理措施能够落实到位，减少了术中管理的压力。术后能及时对术后并发症早发现和早处理。⑤对医患关系有利，由于手术技术和质量的提高，及时处理了各种并发症，能减少入住ICU率。

综上所述，麻醉医师应当积极转变观念，重新审视麻醉学科的专业定位，向围手术期医学科靠拢，通过改善患者的预后及生活质量等方面，从幕后的无名英雄走向台前，来提升麻醉医师和麻醉学科的影响力。