逆行胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折1 例报道

尹进 杨光辉 董真 陈明 史册 王冰

徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁医院，江苏 宿迁223800

胫骨干骨折是临床最常见的长骨骨折，约占全身长骨干部骨折的40%［1］。根据骨折部位的不同，胫骨干骨折包括近端、中段及远端骨折。胫骨远端骨折通常是指距离胫骨远端关节面11cm 内的胫骨骨折，包括AO/OTA 分类中的42-A、42-B、42-C、43-A 及43-B1 型胫骨骨折［2］。由于局部的单向血液供应特点，胫骨远端骨折对远骨折段血供破坏较大，因此术后较难愈合，具有较高的延迟愈合及不愈合率。作为治疗骨干骨折的金标准，髓内钉治疗胫骨骨折是通过间接复位骨折端，避免对骨折端的暴露和广泛剥离，与传统钢板相比具有较高的骨折愈合率，因此广泛应用于胫骨骨折。然而，传统顺行胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折术后具有较多的合并症，如力线不良、膝痛等［3］。逆行胫骨髓内钉（retrograde tibial nailing，RTN）作为治疗胫骨远端骨折的新型微创手术方式，在临床较少被应用，也缺乏相关的临床研究。本文介绍应用逆行RTN 治疗的胫骨远端骨折1 例并取得良好临床效果，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，51 岁，因“高处坠落至左小腿肿痛、畸形、活动受限1 小时”于2020 年12 月2 日送我院急诊就诊。入院查体：神志清楚，生命体征平稳，痛苦貌，左小腿远端肿胀明显，压痛，可触及骨擦感，轻度成角畸形，末梢血运好，足背动脉搏动可触及，足趾屈伸活动可，皮肤感觉未见明显异常。X 线片示左胫腓骨远端骨折，骨折端移位明显，AO 分类为43A1 型（见图2A）。入院后完善相关检查，加强脱水消肿治疗，排除手术禁忌证，于2020 年12 月4 日在全麻下行“左胫骨远端骨折闭合复位、逆行胫骨髓内钉内固定术+左外踝骨折切开复位内固定术”。麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢上止血带。患肢平放于手术台，先行左侧外踝骨折切开复位内固定，C 形臂透视查看骨折端对位对线情况，通过髌钳经皮钳夹复位骨折端，并通过改变骨折远端肢体位置来调整下肢力线。以患肢内踝尖为中心作长约2cm 纵行切口（见图1B），逐层切开并暴露内踝尖，以内踝为中心向胫骨髓腔打入一枚克氏针，并在套筒保护下对内踝进行开口（见图2B）。去除克氏针，根据骨折线的位置，选取相应型号的髓内钉（见图1A）并逐渐旋转插入至合适位置。在髓内钉外架的辅助下逐步置入近端及远端的锁定螺钉。拆除外架，拧入髓内钉尾帽螺钉。冲洗并缝合切口。手术顺利，术后未予石膏外固定，术后按时拆线、出院。围手术期无下肢深静脉血栓、切口感染等并发症发生。术后2 月起患肢逐渐开始部分负重。目前术后3 个月，伤侧肢体无局部压痛及叩击痛，复查X 线片示骨折端已有连续骨痂形成，完全负重行走（见图2C）。

图1 逆行胫骨髓内钉正面观与髓内钉植入术后肢体外观

图2 MIPPO 微创经皮接骨板内固定

2 讨论

胫骨远端骨折的治疗包括保守治疗与手术治疗，对于无明显移位的稳定型骨折可采取石膏外固定、骨牵引等保守治疗，对于移位明显、不稳定型骨折多建议手术治疗［4］。手术治疗主要包括切开复位接骨板内固定、髓内钉、外固定架及微创经皮接骨板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）等。胫骨远端内侧软组织覆盖少，血供差，切开复位接骨板内固定需要对骨折周围骨膜等软组织进行广泛剥离，对骨折端的血供破坏大，因此术后常出现皮肤坏死、骨折不愈合等并发症［5］。目前髓内钉与MIPPO 是治疗胫骨远端骨折的两种主流微创手术方式，具有创伤小的特点。与普通接骨板相比，髓内钉创伤小并且具有更好的生物力学，术后可更早的负重及活动［6］。然而由于胫骨远端具有髓腔宽大、皮质薄的特点，常规顺行胫骨髓内钉植入过程中容易引起继发移位和下肢力线不良等并发症［7-9］。因此，对于胫骨远端骨折来说髓内钉一般不作为首选治疗方式。MIPPO 技术通过微创小切口，牵引、钳夹等方式间接复位，经皮置入钢板，同样具有微创的特点。但是MIPPO 无法避免钢板对皮肤的刺激，对于体型消瘦的人群来说，术后局部不适感较明显，而且术后容易出现切口感染，钢板外露等并发症［10］。

近年来随着技术的进步和髓内钉器械的改进，改良后的髓内钉逐步被应用于胫骨远端骨折的治疗，主要包括阻挡钉技术、专家型胫骨髓内钉、髌上入路胫骨髓内钉及逆行胫骨髓内钉。阻挡钉技术核心是通过在远骨折端髓腔置入螺钉来缩小远端髓腔直径，进而调整髓内钉的插入方向来避免力线不良［11］。金韡等［12］的研究证实预置阻挡钉可有效协助胫骨中下螺旋形骨折复位，恢复下肢力线。Goldzak M 等［13］甚至制定了针对胫骨远端骨折的分类系统来指导阻挡钉的置入。然而阻挡钉的置入过程相对复杂，学习曲线较长，疗效不确切，并且对医师的手术技术要求较高，限制了其在临床上的应用［14］。专家型胫骨髓内钉远端锁定孔更接近主钉末端，并且增加了矢状面及斜面等不同平面锁定选项，扩大了胫骨髓内钉在胫骨远端骨折的适用范围。然而，置钉过程中过度屈曲体位给透视带来挑战且术后容易出现下肢力线不良等并发症。膝痛也是髌下入路髓内钉的常见并发症之一，据马梓元等［15］报道髌下髓内钉术后膝痛发生率介于10%～86%。Tornetta 等［16］于1996 年首次将髌上入路胫骨髓内钉应用于胫骨近端骨折，目前已广泛应用于胫骨近端及中段骨折并取得良好的临床疗效。与髌下入路胫骨髓内钉相比，髌上入路髓内钉具有操作简便、易于透视、膝痛及力线不良发生率低等优点［17］。近年来，髌上入路髓内钉越来越多地被用来治疗胫骨远端骨折［18］。髌上入路胫骨髓内钉手术过程中不需要过分屈曲膝关节，只需要将膝关节屈曲20°～30°，并且术中不需要改变体位。因此，髌上入路髓内钉治疗胫骨远端骨折时更容易调整力线，且一般不会引起继发移位。然而，骨折愈合后髌上入路髓内钉却很难经髌上入路去除，往往需要经髌下入路再次切口取出［19］。

RTN 作为一项新技术主要用于治疗胫骨远端关节外骨折及累及关节面但无明显移位的干骺端骨折［20-21］，RTN 的适用范围包括：①所有距离胫骨远端关节面7cm 内的胫骨干骨折，包括AO/OTA 42-A-C；②胫骨远端关节外干骺端骨折，包括AO/OTA 43-A1/A2/A3；③胫骨远端简单的关节内骨折，包括43-C1/C2。RTN 对体位没有特殊要求，不需要屈曲膝关节。RTN 置钉前首先必须复位骨折端，因为RTN 对骨折无复位效果。RTN 标准入钉点正位于内踝尖，侧位于内踝尖后缘，表面仅有皮肤覆盖，开口过程中需注意保护皮肤，以避免术后发生皮肤坏死及感染。RTN 作为短小的髓内钉系统，置钉过程中一般不会发生形变，加之远近端锁钉均是通过瞄准装置置入，因此置钉更加准确快捷，可明显减少术中透视时间，降低医务人员的辐射伤害。对于合并同水平的腓骨骨折，多建议先行腓骨骨折切口复位内固定术，目前多认为复位固定腓骨有助于胫骨的复位，至少能起到支撑及恢复肢体长度的效果［22-23］。

综上所述，RTN 的优点主要包括：①完全避免对膝关节及髌韧带的损伤，患者术后不会被膝痛困扰；②不需要大范围的扩髓操作，发生脂肪栓塞的风险更低；③能够提供与顺行髓内钉同样的旋转稳定性及更佳的剪切稳定性；④骨折愈合后内固定更容易取出，不需要作额外切口；⑤微创小切口对软组织刺激小。RTN 的缺点主要包括：①RTN 置钉过程中有造成内踝骨折的风险；②对于距离胫骨远端关节面7～11cm 的胫骨远端骨折无法应用；③有发生力线不良的风险，因RTN 对胫骨远端骨折不具备复位效果。逆行胫骨髓内钉作为相对较新的技术，目前与之相关的研究较少，缺乏大样本随机对照研究。