基于最新压力性损伤实践指南改良经口气管插管固定方法的效果观察

许娟 王瑞霞 柳芙蓉 孙利云 雷玉婷 郑丹萍 马婷婷 马佩芬

兰州大学第二医院，甘肃 兰州730030

经口气管插管是临床上常用于重症患者建立人工气道的抢救措施之一，是进行心肺复苏、呼吸支持治疗中最常用的气道开放方法，该插管约占全部气管插管类型的96.3%［1］。在临床护理工作中，经口气管插管固定是一项重要又烦琐的工作［2］，其固定稳妥与否是维持机械通气、紧密型及维持安全有效的基础［3］。临床上由于经气口插管固定方法不妥，从而引起患者压力性损伤的情况非常多见，且临床很难第一时间发现和处理［4］，这将对患者造成极大的痛苦，从而降低患者及家属的满意度。因此，2019 年压力性损伤实践指南提出：建议定期监测医疗器械的固定张力，并尽可能寻求患者对舒适度的自我评估［5］。此外，随着重症医学科的发展，对气管插管的固定方法及压力性损伤的关注度不断提高，各种固定方法都得到了改进与创新。临床上最常见的气管插管方法有系带+注射器固定法、胶布固定法、固定器固定法等，但是此类方法会使得患者黏膜及皮肤压力性损伤发生率较高，降低患者舒适度。目前关于气管插管的固定，尚无统一的标准［6］。传统方法也有较多弊端，如：容易压迫口唇及牙龈、损伤嘴角等，导致患者出现口腔黏膜破损、皮肤损伤等诸多问题，舒适度较低［7］。基于此，本研究基于最新压力性损伤实践指南设计了一款一体管套式牙垫，旨在减少经口气管插管对患者黏膜及皮肤压力性损伤的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科重症监护室2018年10 月至2020 年4 月200 例经口气管插管患者，将其随机分为观察组和对照组，各100 例。观察组男性59 例，女性41 例，平均年龄（48.12±4.23）岁，平均病程（16.35±2.12）天，脑血管病46 例，颅内感染28 例，免疫类型疾病11 例，其他15 例；对照组男性52 例，女性48 例，平均年龄（44.27±3.78）岁，平均病程（18.19±2.89）天，脑血管病54 例，颅内感染32 例，免疫类型疾病9 例，其他5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：①气管插管均选用内径为7.5mm 的成人插管；②气管插管时间≥5 天；③患者及家属知情同意。排除标准：①已存在口腔黏膜、嘴角、面颊部等压力性损伤问题的患者；②拒绝签订知情同意书的患者。

1.3 方法 科室技能小组组长根据本院制定的经口气管插管固定及口腔护理标准流程，对科室护士进行全科统一培训，考核成绩大于90 分方可进行气管插管操作。采用传统固定器和改良后的气管插管两种固定方法的气管插管均由考核合格的护士完成。观察组采用改良后气管插管管固定方法：新型一体管套式牙垫固定。新型一体管套式牙垫由置入口腔的牙垫主体部分和卡扣等部分组成，将其稳定地固定于患者颈后，固定带扁平且具有一定的弹性（见图1、图2）。对照组采用传统固定器固定，将气管插管先用固定器的螺丝拧紧，再用魔术贴固定带进行固定。均由考核合格护士按照统一的标准操作流程进行气管插管固定。

1.4 观察指标与评价标准 以2019 年颁布的《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》［5］：压力性损伤分类系统（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、可疑深部组织损伤），器械相关性描述的是压力性损伤的原因，对其分期应使用公认的常规分类系统。

图1 置入口腔的牙垫主体部分

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，计数资料［n（%）］表示，行Kruskal Wallis 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔黏膜压力性损伤程度比较 观察组较对照组口腔黏膜压力性损伤程度低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图2 牙垫卡口部分

2.2 两组患者嘴角皮肤压力性损伤情况比较 观察组较对照组嘴角压力性损伤程度低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者面颊部压力性损伤比较 观察组较对照组面颊部压力性损伤程度低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者口腔黏膜压力性损伤比较［例（%）］

表2 两组患者嘴角压力性损伤比较［例（%）］

表3 两组面颊部压力性损伤比较［例（%）］

3 讨论

气管插管已经成为众多ICU 患者机械通气辅助治疗中必不可少的手段［8］，但对于气管插管的固定方法在临床中会有很多弊端，比如压力性损伤的发生等。2016 年美国压疮顾问小组指出，压力性损伤（压疮）还包括医疗设备相关性损伤和黏膜压力性损伤［9］，气管插管造成的压力性损伤属于医疗设备压力性损伤，笔者在临床工作中发现，对于经口气管插管患者发生黏膜压力性损伤的几率较高。目前此项研究较少，本文主要以2019 年压力性损伤指南为指引，研究改良后的气管插管固定方法：新型一体管套式牙垫对患者压力性损伤的程度，从而推广使用改良后的气管插管固定方法。

神经内科重症监护室患者多为脑出血、脑梗死、颅内感染等神经系统疾病，这些疾病会导致患者出现烦躁不安、意识不清、不配合治疗等情况。因此，护理人员为防止患者非计划性拔管的发生，通常会将气管插管的固定装置贴合面部及口腔较紧，这样无形中会增加口腔黏膜及面部的压力性损伤几率，增加患者痛苦及护理难度。研究表明，本文所设计的新型一体套管式牙垫可以有效降低患者口腔黏膜及面部的压力性损伤的发生，临床应用效果较好。若通过本文研究后，新型一体管套式牙垫的固定方法较大众认可，今后可多学科联合研究，降低气管插管压力性损伤发生率。

新型一体管套式牙垫可减少口腔黏膜压力性损伤发生。目前，还没有公认的黏膜压力性损伤分类系统［10］，口腔黏膜压力性损伤量表仍在验证和改进阶段［11］，故本次研究暂时采用NPIAP/EPUAP 压力性损伤分类系统。传统的气管插管固定法有系带固定法，牙垫固定法，胶带固定法等多种类型方法，但多数由于装置透气性差且材质较硬等原因，容易压迫上下嘴唇，易发生口腔黏膜压力性损伤。曹雪薇等［12］也对口腔黏膜压力性损伤进行研究，其改良后的气管插管固定器组：气管插管穿过固定器开口位置，置入咬合板至口腔，侧面拧紧锁扣螺帽，再加尼龙搭扣固定于颈部，探讨了口腔溃疡的发生率，但尚未从口腔黏膜压力性损伤方面进行评估，对于固定器的材质未作说明。本文所设计的新型一体管套式牙垫可以将气管插管包裹在牙垫里，其设计新颖，由扁平变为圆形，体积较传统牙垫小，使用特殊材料的设计，外表弹性良好，不过于坚硬，使口唇与牙垫很好地贴合，可以减少口腔黏膜压力性损伤的发生。

新型一体管套式牙垫可减少嘴角压力性损伤发生。传统固定器固定法由于固定带通过嘴角再到下脸颊最后固定于后颈部，所以嘴角是最大的受力点，且因系带材质弹性较差，所以很容易造成嘴角压力性损伤。而新型一体管套式牙垫固定时基本不经过嘴角，直接绕过患者颈部达到很好的固定效果，杜绝嘴角、面颊及颈后等着力点，该装置的固定方法从源头上减少了经过嘴角的固定几率，很大程度地减少了嘴角压力性损伤的发生。一般情况下，颈部脂肪层较嘴角较面颊部多，发生压力性损伤的概率相对较小，当然在固定过程中也需要定时评估患者颈部皮肤情况，有预见性地行压力性损伤的预防性或对症护理。

新型一体管套式牙垫可减少面颊部压力性损伤发生。传统固定器固定发生面颊部损伤率明显高于新型一体管套式牙垫。固定器固定法由于固定带通过嘴角再到下脸颊最后固定于后颈部，所以其面颊部受力面较大，且因系带材质弹性较差，所以很容易造成面颊部压力性损伤，部分患者会因面部压力性损伤出现焦虑、形象受损而影响疾病恢复效果［13］，而新型一体管套式牙垫无需面颊部固定，故不会造成面颊部压力性损伤。

综上所述，使用新型一体管套式牙垫固定可以减少口腔黏膜、嘴角、面颊部等压力性损伤的发生，值得在临床推广。