1 例腮腺肿瘤的影像诊断及经验体会

柴玉洁 张建年 张向华 武志娟 陈学静

金昌市第一人民医院，甘肃 金昌737202

唾液腺肿瘤是口腔颌面部常见肿瘤之一，发病率较高，约占人类所有肿瘤的2.3%，近年来，受环境污染和辐射以及不良生活习惯如吸烟、酗酒等的影响，发病率呈逐年上升的趋势［1］。唾液腺肿瘤发生部位以腮腺为主。在所有腮腺肿瘤中，良性肿瘤占80%，恶性占20%。良性肿瘤以多形性腺瘤最常见，其次是腺淋巴瘤，基底细胞瘤，少见良性肿瘤如肌上皮瘤、嗜酸细胞瘤、淋巴腺瘤、囊腺瘤等。恶性以黏液表皮样癌最为常见，其次为非特异性腺癌、腺样囊性癌，腺泡细胞癌、鳞状细胞癌，恶性多形性腺瘤等［2］。腮腺肿瘤细胞的形态、组织结构和生物学行为复杂多样，因此在临床诊断中有一定困难。现以一例腮腺非特异性腺癌为例探讨腮腺肿瘤的影像学分析思路，进而为临床提供精准的影像报告。

1 病例资料

患者，女性，75 岁，15 年前右侧颈部出现一黄豆大小的肿物，无明显疼痛，未到医院就诊。后肿物逐渐增大，近两年增大迅速，由核桃大小突然增大至鸡蛋大小，患者两周前自感右侧腮腺区肿胀疼痛并自行口服药物治疗，疼痛不缓解，于2020 年11 月1 日遂来我院就诊。查体见右侧耳屏下鸡蛋大小的包块，边界尚清，质地较硬，局部皮肤无明显红肿热痛。影像学资料：MRI 示右侧腮腺区见形似花瓣样之团块状异常信号影，矢状面似呈哑铃形。大小约9.cm×5.6cm，病灶主体在T1WI 呈高信号（图1A），T2WI 呈稍高信号（图1B），其信号与左侧腮腺信号相仿，T2WI-fs 序列呈高信号（图1C），IRFSE 序列呈明显低信号（图1D），DWI 呈高信号（图1E）。病灶内部可见条索状低信号分隔影，边缘可见不完整的低信号包膜影及低信号之实性结节影。右侧胸锁乳突肌受侵增粗并且在T2WI 上信号增高。颌部未见明显淋巴结肿大。MRI 诊断：右侧腮腺恶性肿瘤，考虑腺样囊性癌可能。B 超检查（图2A）示右侧腮腺内见大小分别约5.0cm×4.2cm，5.6cm×3.6cm 的实性低回声包块，边界尚清，内部回声不均匀，后者下极实质内见不规则小液区，CDFI 示实性包块内见点条状血流信号。手术记录：术中自右侧耳屏前方直向下行，绕耳垂下方做“S”型切口，切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，可见一6.0cm×9.0cm 大小的肿物，腮腺浅叶压迫萎缩至耳前。术中见上下颊支及耳大神经穿入肿物，肿物底部与乳突粘连紧密，肿物在面神经出茎乳孔部位根部粘连。保留面神经下颌缘支、颧支、仔细剥离肿物并送病检。病理结果：“右侧腮腺肿物”，带梭形皮肤的灰红色不整形组织1 块，大小：5.4cm×5.2cm×2.6cm，梭皮面积2.8cm×0.8cm，切面灰白灰红，囊实性，囊性区内容胶冻样物，实性区灰白灰红，质脆。另见灰红灰黄色不整形组织数块，总体积：3.8cm×2.8cm×1.8cm，切面灰黄灰红色，实性，质中。光镜所见（图2B、图2C）：肿瘤组织呈浸润性生长，排列呈腺管状、条索状结构，瘤细胞体积较大，核略深染，核仁明显，病理性核分裂易见。免疫组化s100（-），P63（+），CKP（++），CEA（+），Vimentin（+），ki67＞50%。结果回报：考虑非特异性腺癌，癌组织侵犯周围纤维脂肪组织，可见脉管及神经侵犯，未侵及皮肤，癌组织出血坏死及囊性变。另送7 枚淋巴结未见转移。术后半年随访复查未见明确肿瘤复发征象。

2 讨论

图1 MRI 图像

图2 超声及病理切片

临床上，依据病史、患者症状来鉴别良恶性病变并不可靠，低分化的恶性病变常表现为良性特征，如缓慢生长、无痛性肿块。恶性侵袭性病变和感染性病变可表现为迅速生长和明显疼痛。目前对腮腺肿瘤的诊断主要依赖影像学方法。便捷的超声在腮腺病变诊断中十分常用，但对腮腺深部病变的细节显示欠佳，且对双侧腮腺整体情况显示不如CT 和MRI。术前行CT、MRI检查的目的不仅是分辨病变的良恶性质，还要确定解剖位置、病变范围、局部淋巴结肿大、远处转移情况［3-4］。

2.1 腮腺肿瘤的影像诊断分析

2.1.1 判断病变的具体位置。一般腺体内的肿块可完全或部分被腺体组织包绕，或蔓延到腺体外，仅部分留在腺体内部，这时腺体内成分直接与腺体组织相邻，而没有脂肪层间隔其中［4］。观察毗邻结构有助于判断位置。腮腺深叶位于二腹肌后腹外侧，深叶的占位会将二腹肌后腹向后内侧推挤移位。深叶病变常使咽旁脂肪间隙向前内侧推挤移位，弧形向外。茎突下颌管增宽有利于深叶病变定位。对于腮腺深浅叶的划分，解剖上通常以面神经总干及其分支经过的平面为划分，而影像很难辨认面神经，文献报道［5］通常采用两种划线分深浅叶，即U 线法——以下颌后静脉最背侧和同侧椎体最背侧的连线估计面神经的位置，或以下颌支内侧缘至胸锁乳突肌内侧缘连线进行划分。也有文献报道［6］以下颌后静脉的移位状况定位病灶，若肿瘤主体包绕下颌后静脉，则可确定病灶跨越深叶与浅叶，若向前及外推移，则判定其位于深叶，向内及前侧推移，则位于浅叶。

2.1.2 分析病灶的直接征象。CT 及MRI 图像上仔细观察病灶的形态、密度、信号强度、边缘特征、强化程度、囊变及坏死的情况。大部分的良性肿瘤和低度恶性肿瘤可见完整的包膜，多为单发肿块，边界光滑，清晰。相反，形态不规则，边缘模糊，弥漫性分布者多为恶性。有时良性肿瘤也可表现为局限性边缘模糊，这是由于周围的炎症反应造成的。腮腺肿瘤的CT 表现分为三类［7］：Ⅰ类，圆形，边缘清楚，包以被膜的肿瘤，提示良性。Ⅱ类，分叶状或不规则、界限清楚、提示肿瘤具有轻度侵袭性，易于复发。Ⅲ类边缘不清，浸润性生长，提示恶性。良性病变和低度恶性病变在MRI T1WI 图像中表现为低信号，T2WI 图像中表现为高信号。相反，高度恶性病变常表现为T1WI 低信号，T2WI 稍高信号，可能为肿瘤内疏松细胞结构含量高且富含自由水的缘故，细胞有丝分裂旺盛。但是伴有坏死的高度恶性大细胞肿瘤不同，它含有大细胞，富含胞质，在T2WI 上为相对低信号。腮腺病变增强后会表现出轻微、中等程度和明显强化，良性肿瘤多呈低中度强化，如多形性腺瘤CT 及MRI 动态增强扫描呈延迟强化的特点，可能与肿瘤基质中细胞外间隙丰富，对比剂在其中停留时间长，延迟廓清所致［8］。腺淋巴瘤增强扫描呈不均匀中等度强化，呈“快进快出”的强化特点，“贴边血管征”和“包绕血管征”是本病的特征性表现［9］。Warthin 瘤动态增强呈快进快出现象，病灶内见小血管通过时首先考虑。肌上皮瘤增强后呈持续中等度强化。恶性肿瘤病灶区域血供丰富，多表现为明显强化，如囊腺癌、腺泡细胞癌，多表现出显著的增强表现，腺源性的恶性肿瘤强化峰值多出现在120S 以内。文献报道［10］观察肿块内囊变坏死的位置以及囊变坏死的边缘特征、囊性成分的信号有助于良恶性的鉴别。偏心性的囊性病灶良性多见，中央型的囊性病灶恶性较多见。囊变坏死区的边缘不规则征象在恶性肿瘤中出现率多于良性肿瘤。病灶内囊性成分信号在T1WI 上升高有助于鉴别腺淋巴瘤，大多腺淋巴瘤在DWI 上表现出特异的高信号，与部分恶性肿瘤信号相仿，但其表观扩散系数较恶性肿瘤更低［11］。

2.1.3 腮腺周围间隙毗邻结构及淋巴结观察。观察腮腺间隙周围毗邻结构，判断周围结构有无侵犯至关重要。仔细观察咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、颈血管鞘以及面神经、颞下颌关节、外耳道、咽侧壁、颅底有无受侵。文献报道［10］腮腺肿瘤早期淋巴结转移的发生率约为12%～24%。恶性肿瘤患者转移淋巴结边缘多呈低中度环形强化表现，中央区域多表现为低密度囊变，少部分良性肿瘤患者也可能出现淋巴结肿大，但多以炎性增生反应为特点，淋巴结较小，无中央坏死强化的表现。

2.2 腮腺常见肿瘤的影像学表现 良性以多形性腺瘤为主，可发生于腮腺的任何部位，最常见于浅叶，女性多于男性，30～50 岁好发［1，4］。CT 呈低密度，囊变坏死少见，MRI 平扫T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 呈高信号或稍高混杂信号，可见短T2 信号之包膜，邻近血管受压推移改变，增强扫描呈持续轻度强化。其次是腺淋巴瘤，老年男性多见［1，4］，患者大多有吸烟史，多发生于腮腺浅叶后下极，可双侧多发，CT 平扫呈软组织密度，CT 值约50HU，内部密度不均匀，见小片状低密度囊变区。MRI 平扫T1WI 呈稍低信号，内见小片状稍高信号，可能与囊变区内含蛋白、泡沫状细胞和红细胞有关。T2WI 呈稍低或混杂信号，囊变区呈高信号。DWI 呈高信号。增强扫描早期显著强化，后期强化程度快速减低，TIC 曲线呈速生速降型［9］。基底细胞瘤中老年女性多见，多大于60 岁，好发于腮腺浅叶，单发病变多见［1］。病变体积较小，一般3cm 以下，易出血囊变，CT 及MRI扫描多呈囊实性，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延时期持续强化，囊变区不强化，呈条带状或星状较具特征性。恶性上皮肿瘤可分为低度恶性（分化好）、中等恶性和高度恶性（分化差）［6］。最常见的恶性肿瘤为黏液表皮样癌，40～50 岁发病率最高［1，4，6］。黏液表皮样癌的恶性程度可低可高。低度恶性者囊变较多，占据肿瘤大部分，呈良性特征，数年后会出现转移。中等恶性者很少囊变，高度恶性者多为实性。MRI 扫描，T1WI 及T2WI 呈低至中等信号。CT 图像上很少呈等密度甚至低密度。增强扫描呈中等或明显强化。非特异性腺癌据文献［2，12］报道发病率仅次于黏液表皮样癌，是第二常见的涎腺恶性肿瘤，占癌的17%，本文中报道的1 例非特异性腺癌MRI 表现形态不规则，呈囊实性，囊壁厚薄不均，肿瘤主体在T1WI 上呈明显高信号，T2WI 呈稍高信号，T2WI-fs 序列呈高信号。笔者认为T1WI 高信号是因为囊内含有大量胶冻样物质，其内黏蛋白成分较多有关。该病影像学表现不具特征性，诊断困难，与其他恶性肿瘤如恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌不易鉴别。

腮腺肿瘤种类较多，临床表现差异不大，认真观察分析腮腺肿块的影像学征象，可以判断肿瘤的性质，对于表现特异者，可以确定病灶的病理类型，为临床提供精准的影像报告，指导临床合理选择治疗方式。