冠心病病人心理社会适应的干预模式构建与效果评价

张玉梅,伊金莲

冠心病心绞痛是冠心病病人住院治疗的常见原因，病人在多种病因作用下出现冠状动脉供血不足，短期内出现急剧心肌缺血、缺氧，引发以胸部有压榨性疼痛为主要特征的临床表现，严重时可伴随心力衰竭、心律失常等不良事件[1]。研究[2]显示，急性心绞痛病人可表现出较为显著的心理问题，心理社会适应过程中病人可出现角色冲突、自我苛责、心境调节、社交弱化等特征，影响疾病治疗与康复，甚至加重病情。近年，双心医学模式在冠心病、急性心肌梗死(AMI)等心脑血管疾病的临床诊治中得到重视，要求在提供合理的疾病干预方案的基础上动态评估病人心理情绪特征，并在延续性干预中了解社会适应变化，提供对应的干预方案[3]。AMI病人尤其是中青年病人在发病后可出现多种心理社会适应的挑战，表现为心理健康水平下降、角色冲突严重、消极应对及适应能力不足等，可对疾病康复产生重要影响[4]。心理社会适应可反映个人在适应环境时的改变，其受多因素影响，积极的干预策略可促进病人适应疾病状态，掌握疾病应对技巧，提升希望水平与自我管理能力[5]。本研究针对上述问题，为冠心病心绞痛病人构建了心理社会适应的干预模式，并通过临床随机对照研究评价了应用效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2021年1月在我院心内一科住院治疗的冠心病心绞痛病人为研究对象，共78例。采用计算机产生随机数字，将病人随机分为研究组与对照组，研究组40例，对照组38例。纳入标准：(1)年龄45 ～ 80岁；(2)符合世界卫生组织关于冠心病心绞痛临床诊断标准，经心电图、动态心电图、心脏超声、冠脉造影等检查证实；(3)NYHY心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；(4)病人能进行正常的交流沟通；(5)冠心病病程≥6个月。排除标准：(1)严重精神或认知功能障碍的病人；(2)听力、语言表达障碍病人；(3)心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭病人；(4)合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重脑血管病病人。基线特征比较结果显示，2组年龄、性别、病程、文化程度、汉密尔顿 14 项焦虑量表(HAMA-14)评分和汉密尔顿24项抑郁量表(HAMD-24)评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 研究方法 对照组病人给予常规治疗与护理方案。常规治疗方案包括硝酸酯类、抗凝、β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、他汀类及钙拮抗剂等。主要护理方案如下：(1)心绞痛发作期间给予绝对卧床休息与严密监护，保持住院环境安静与整洁；(2)提供低盐低脂、富含维生素、易消化的饮食方案，嘱病人少食多餐，戒烟禁酒；(3)严密监测病人心率与心律，了解疼痛部位、性质、持续时间及对治疗的反应；(4)健康教育：提供冠心病、心绞痛相关知识，包括诱发原因、发病机制、治疗与康复方案等，提升病人配合度。研究组病人在对照组基础上给予心理社会适应的干预模式。心绞痛、心肌梗死病人身心调适可分为三个阶段：即迷茫反思期、适应重建期、接受整合期[6]，分别给予技术性沟通、支持性沟通、分享性沟通。

1.2.1 迷茫反思期干预 病人多存在震惊、惊慌等反应，并深陷“为什么会得病”等问题的思考。该阶段护理人员应强调领导力框架的技术性方法，如冠心病发病趋势、人群，导致冠心病的基础疾病等。该阶段大致时间段为病人入院后至出院后1个月。该阶段护理干预重点为信息支持与心理支持，为病人提供疾病相关知识。依据病人年龄、文化程度、性格特征、病情特征提供个体化的健康教育内容，让病人掌握发病机制、影响因素等知识，了解自身患病原因，疾病防治需求，促使其逐步接受疾病状态。定期评估心理情绪特征，掌握负面心理情绪影响因素，掌握社会心理特征，与病人讨论症状、心理情绪问题及二者相关性，让病人了解负性心理情绪对疾病进展、临床症状与治疗效果的影响；给予鼓励与安慰，缓解焦虑、紧张、恐惧等情绪问题；引导病人进行自我心理调适，促进其正确应对负性事件与负性情绪。引导病人进行精神与躯体放松的行为治疗，缓解紧张情绪。

1.2.2 适应重建期干预 该阶段病人症状已经得到控制，但出院后生活仍受到疾病、症状及相关治疗的影响。此时病人可面临多种适应性挑战，包括是否能重返工作与日常生活，重返后服药方法，该阶段是引导病人适应患病后状态的重要时机。该阶段大致时间为出院后1～3个月。在延续迷茫反思期的信息支持同步提供以下干预内容：行为干预：纠正病人不健康的行为，如戒烟禁酒、调整睡眠习惯与饮食结构等；提供活动方案，同步进行监督，引导病人进行自我护理与自我监测。让病人逐步适应疾病治疗与康复状态，主动参与到治疗与康复活动中。构建支持系统：寻求家庭、社会、医护人员支持，鼓励家属、朋友为病人提供陪伴与经济支持，强化病人用药、康复、自我护理行为。通过电话随访、门诊随访了解病人出院后疾病状态、治疗与康复中存在的问题，分享体验，引导其找到合适其情境的方法，对病人目前应对方式进行评价，进行调整方案。管理病人解读自身疾病与症状，思考生活与工作的意义，并引导其进行积极加工。

1.2.3 接受整合期干预 该阶段病人接受患病后生活与工作状态，整合各方资源积极与疾病和谐共处，达到常态化状态。该阶段的重点在于维持病人自我管理与对疾病、生活的控制感。该阶段大致时间为出院3个月后，主要干预方法如下：通过电话随访进行沟通，倾听病人想法与经历，给予肯定与支持，并与其共享斗争经历，促使病人适应AMI常规治疗、随访与康复状态。评估治疗与康复执行情况，分析执行不佳原因，提供改善建议，鼓励病人坚持积极的应对方式，促使其执行治疗与康复计划。评估治疗与康复阶段性效果，并与病人进行充分沟通，进行个体化的调整；强调自我管理与自我监护的意义，在门诊随访、电话随访及上门随访中强化用药技巧、康复锻炼技能、自我监护技能，提升自我管理能力与自我管理效能，将自我管理关键环节成文，包括用药计划、指标检测方法、复诊复查等，并督促其实施，形成良性循环。

1.2.4 心理社会适应干预关键因素 (1)充分挖掘并利用病人可控资源，病人个人特征、疾病特征应作为不同类型心理社会适应特征的依据，发现其自身存在的优势作为促进心理社会适应的切入点。(2)适应性挑战为干预的关键：冠心病心绞痛病人适应性调整包括家庭照护与自我照护的矛盾、行为改变与生活方式改变的挣扎、心理支持需求与无法言说的冲突等。护理人员应在病人出院后辅助其应对上述问题，促进其心理社会的适应。(3)给予认知干预与应对方式调整：提供认知行为疗法，发现并调整不合理信念，指导病人依据情境提供有效的应对策略。(4)丰富病人信息支持与人际支持，提升其对社会支持的利用度，包括亲属、朋友、医护人员，给予亲属培训，促进亲属对病人提供情感支持与客观支持。医护人员与病人家属合作共同促进病人心理社会适应。

1.2.5 干预方案开展的质量控制 (1)组建工作团队，由病区护士长担任组长，对参与工作的护士进行培训，保障其熟练掌握干预理念、干预方案、干预技巧。(2)由组长、责任护士、病人及家属共同制定干预计划，明确各项工作实施的时间与责任人，保障干预与评估工作顺利开展。(3)建立病人个人档案，指派专人进行档案管理，对不同阶段的干预执行情况进行纸质记录，组长进行定期复查，发现存在问题并提供建议。(4)定期开展工作会议探讨干预工作开展情况，讨论、分析问题并形成解决方案(见图1)。

1.3 观测指标 (1)疾病心理社会适应量表(self-report psychosocial adjustment to illness scale,PAIS-SR)：该量表主要用于评估病人心理适应与社会适应情况，包括7个维度(卫生保健、工作能力、家庭关系、性生活状况、交流情况、娱乐情况、心理状况)共计46个条目，内部一致性0.81，评定者间信度0.86，结构效度良好[7]。PAIS-SR量表每个条目评分0～3分，总分0～138分，评分越高提示社会适应问题越多。姚静静[8]评价结果显示，PAIS-SR量表Cronbach′s α系数为0.87，折半信度为0.753。(2)疾病感知问卷简易量表(brief illness perception questionnaire,B-IPQ)：该量表主要用于评价病人对疾病的认知，包括9个条目，每个条目0～10分，其中5个条目采用正向计分，3个条目采用反向计分，评分越高提示个体负性感知越多，感受到的疾病症状越显著。量表Cronbach′s α系数为0.77[9]。(3)社会支持评定量表：采用肖水源[10]依据中国语言文化特点及受试者的感受编制的量表进行评价，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度10个条目，总分12～83分，得分越高提示社会支持度越好，总量表Cronbach′s α系数为0.82[11]。(4)简易应对方式问卷：该量表包括积极应对与消极应对两个维度，共20个条目，每个条目采用4级评分法(0～3分)，结果由积极应对维度平均分和消极应对平均分表示。该量表重测信度0.89，积极应对与消极应对Cronbach′s α系数分别为0.90与0.89[12]。(5)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)：采用张刘继文等[11]翻译的版本，包括10个有关自我信念的句子，各条目采用4级评分法(总分10～40分)，评分越高提示自我效能感越好，该量表Cronbach′s α系数0.75～0.90[13]。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人PAIS-SR评分比较 2组病人基线PAIS-SR评分差异均无统计学意义(P>0.05)，6个月后2组病人PAIS-SR评分均明显下降(P<0.01)，研究组总分明显低于对照组(P<0.01)。研究组6个月后卫生保健、性生活、交流情况、娱乐情况、心理状况评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人PAIS-SR评分比较分)

分组n交流情况 基线 6个月 娱乐情况 基线 6个月 心理状况 基线 6个月 总分 基线 6个月 研究组402.8±0.81.7±0.5∗∗5.6±2.14.2±1.6∗∗5.9±2.53.8±1.6∗∗37.4±6.325.7±4.8∗∗对照组382.6±1.12.3±0.8∗∗5.8±1.74.9±1.4∗∗5.6±2.14.7±2.0∗∗37.2±5.730.8±5.3∗∗t—0.923.990.4612.050.572.200.154.46P—>0.05<0.01>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.01

2.2 2组病人疾病感知与社会支持评分比较 B-IPQ与社会支持量表评价结果显示，2组病人基线评分差异无统计学意义(P>0.05)。6个月后2组病人B-IPQ评分明显下降(P<0.01)，社会支持量表评分明显上升(P<0.01)；研究组B-IPQ评分和社会支持评分均明显低于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人B-IPQ与社会支持评分比较分)

2.3 2组病人应对方式与GSES评分比较 2组基线积极应对评分、消极应对评分与GSES评分差异均无统计学意义(P>0.05)。6个月后复测结果显示，研究组积极应对评分与GSES评分高于对照组(P<0.05)，消极应对评分低于对照组(P<0.01)，且2组积极应对评分与GSES评分均高于基线(P<0.05～P<0.01)，消极应对评分低于基线(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人应对方式与CSES评分比较分)

3 讨论

心理情绪特征、社会适应对冠心病、心肌梗死等心脑血管疾病进展及预后的影响已得到了较为广泛的研究。JANSZKY等[14]对瑞典49 321名青壮年男性的随访研究显示，焦虑可作为冠心病病人发生冠状动脉事件的独立预测因子，冠心病和AMI的相对危险度(RR)值分别为2.17(95%CI：1.28～3.67)与2.51(95%CI:1.38～4.55)。心理社会因素的干预对心脑血管的诊治具有重要意义。ALCANTARA等[15]对4 487例成年冠心病病人的随访研究显示，抑郁、心理压力水平高的病人发生心肌梗死风险显著上升，是其他病人的1.48倍。波特兰州立大学LIVNEH博士于2001年提出了慢性病和残疾的心理社会适应概念框架，该理论认为慢性病与残疾病人心理社会适应是个动态发展的过程，强调个体主观能动性与积极品质[16]。触发时间的作用、个体特征、情境因素等均是心理社会状态的重要影响因素，后者具备交互性与动态性。

慢性病与残疾心理社会反应在早期、中期及长期存在显著不同，早期主要为短暂的震惊、焦虑与否认；中期主要表现为抑郁、悲伤、生气与挑衅等；长期则达到被动与主动接受，实现环境、行为的适应与心理情绪平衡[17]。因此，临床应在病人疾病发生后不同阶段进行对应的心理社会状态评估，并制定针对性的干预方案。针对病人心理社会特征变化及临床干预需求，本研究为冠心病心绞痛病人构建了心理社会适应的干预方案，将病人就诊后至出院后治疗康复划分为迷茫反思期、适应重建期、接受整合期，在迷茫反思期给予技术性沟通，引导病人认识疾病与现状，接受现阶段疾病状态与治疗、康复方案，同时评估心理社会反应；在接受整合期给予支持性沟通，引导病人找到合适的情景方法应对出院后的各种挑战；在接受整合期给予分享性沟通，鼓励病人维持正确的应对方式与康复方式，与病人协作进行持续的治疗与康复。本次研究显示,上述干预方案有效改善病人心理社会适应状态，尽管2组病人在入组后6个月心理社会适应评分均呈下降，但研究组病人下降更为显著，卫生保健、性生活、交流情况、娱乐情况、心理状况评分更低。提示上述方案可能对改善病人疾病状态，提升治疗与康复效果具有重要意义。笔者认为，个体化的心理支持、信息支持是促进病人早期接受疾病与康复状态的关键，可较好地改善病人自责、自我怀疑等心理状态，辅助其建立合理的预期，改善消极应对方式，促使其快速适应持续的疾病治疗与康复状态；随访干预、支持系统的构建、持续地评估与调整可实现上述效果的强化，促使病人实现更好的心理社会适应。

本研究进一步评价了心理社会适应干预方案对病人疾病应对方式、自我效能感、社会支持及疾病感知的影响。应对方式与心理社会适应关系密切，在AMI相关研究[6]中发现其是心理社会适应的独立预测因素。消极的应对方式相关中介作用可直接影响心理社会适应问题的产生与发展，合理的干预方法可扭转病人应对方法，进而减少出院后疾病相关心理社会适应问题[18]。疾病认知感可直接反映病人对疾病的态度与感觉，其在身心健康的预测准确度更高[19]。本研究显示，心理社会适应干预模式不仅可改善病人应对方式，还可改善疾病认知感，促进积极应对方式，促进病人对疾病发生、现有疾病状态及生活行为方式的认识与接受，可为长期的治疗与康复打下基础。社会支持被认为是心理社会适应家庭关系、交流情况及性能力等维度的重要影响因素。RAHIMI等[20]研究显示，良好的社会支持可促进AMI病人的心理社会适应。本研究得出了一致的结果，即研究组接受的干预模式可显著改善病人社会支持现状，可能是该模式改善病人心理社会适应的重要机制。自我管理已经成为慢性病综合管理的重要部分，其强调了病人在疾病、情感及角色三个方面的管理。冠心病心绞痛病人出院后自我管理涵盖并发症预防、疾病监测、正确用药及定期接受医疗服务等方面，多数病人在上述行为实施的坚持性及完整性普遍存在较大难度，自我效能理论较好地契合了这一需求，该理论认为自我效能理论是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断[21]。本研究显示，心理社会适应的干预模式可显著提升冠心病心绞痛病人自我效能感，其可影响病人对过程、行为的持久性、面对困难态度、疾病治疗与康复的思维方式。本研究中在适应重建与接受整合期中均强调了病人自身对疾病的管理参与，并通过支持系统构建进行强化，在门诊、电话及上门随访中分析病人对治疗、康复、自我监测、复诊复查的执行情况，分析关键环节，引导其掌握相关知识与技巧，结合效果评估病人掌握计划、诊疗实施的意义，并进行方案调整，形成良性循环，促使病人进行持续的自我管理与自我检测，达到更高的自我效能感。

综上，心理社会适应干预模式可改善冠心病心绞痛病人疾病应对方式、疾病认知与自我效能感，促进病人心理社会适应，对改善病人预后可能具有积极意义。