ESWL和F-URS在不同体质量儿童肾结石病人中的应用

王 君，梁 宇，郑金一，李海波，王茂富，董志强，李 松

肾结石是一种常见的成人疾病，在儿童中较少见[1]。在过去的二十年中，儿童肾结石的发病率增加了37%，复发率随之增加[2]。增加的原因尚不清楚，可能与盐摄入量增加、液体消耗不足、肥胖等因素相关[3]。与成人不同，儿童泌尿系结石常常以腹痛为首发症状[4]，可能存在长时间的无症状期，若诊断、治疗不及时，则会引起肾功能损害[5]。美国泌尿外科协会(American Urological Association，AUA)建议将体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和输尿管软镜(flexible ureteroscope，F-URS)作为<20 mm肾结石的一线治疗方式[6]。一项荟萃分析[7]提出ESWL和URS都是安全有效的，应该根据病人个人的情况来选择。数据[2]显示，三分之一以上的儿童和青少年出现超重或肥胖，超重或肥胖的儿童肾结石病人逐渐增多。然而，关于ESWL和URS在超重或肥胖的儿童肾结石病人中的应用和疗效，文献报道较少。因此，本研究通过纳入不同体质量指数(body mass index，BMI)的儿童肾结石病人，经评估后随机选择ESWL或F-URS治疗肾结石，分析碎石并发症及结局，为不同BMI儿童肾结石病人选择更佳治疗方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年8月至2021年2月我院招募的单发性儿童肾结石病人，根据结石直径、BMI及个人意愿共纳入41 例。依据BMI分为超重组(BMI ≥24.0 kg/m2)20例和非超重组(BMI <24.0 kg/m2)21例。超重组根据治疗方式分为F-URS组和ESWL组，各10例，分别采用F-URS联合钬激光碎石术和 ESWL治疗，2组性别、年龄、BMI、结石直径、家族史差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。非超重组根据治疗方式分为F-URS组10例和ESWL 组11例，分别采用F-URS联合钬激光碎石术和 ESWL治疗，2组性别、年龄、BMI、结石直径、家族史差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 超重组儿童肾结石病人基本资料

表2 非超重组儿童肾结石病人基本资料

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄8～14 岁；(2)以B超检查为基础，并经腹部平片或CT检查确诊为肾结石；(3)符合ESWL、F-URS治疗适应证，告知家属相关风险，同意签署手术相关知情同意书。排除标准：(1)严重心肺疾病、肾功能不全，无法耐受手术者；(2)存在未纠正的凝血功能异常或尿路感染；(3)结石远端存在解剖性梗阻。

1.3 ESWL治疗方法 (1)术前准备：术前进行体温检测、血常规、尿常规、生化、凝血等常规检查，并排除手术禁忌证；对于感染性结石，抗生素治疗转阴后方可进行ESWL治疗；对于合并尿路感染或炎症者，术前1～3 d予以抗生素治疗。(2)术中操作：采用德国 Dornier Compact Delta 型碎石机；手术当日禁食，均采用仰卧位，辐射挡板保护生殖器及肺部；予以丙泊酚全身麻醉，对于不可耐受的部分大龄儿童，可采用全身麻醉；结石定位后，设置碎石参数：治疗能量1.0～1.5 Hz，工作电压8～11 kV，冲击次数500～2 000次；根据结石破碎情况，随时调节参数；术后采用B超、腹部平片检查判断治疗效果。如仍有结石存在，至少14 d后才可复震。

1.4 F-URS联合钬激光碎石术治疗方法 (1)术前准备：术前准备及评估与ESWL治疗方法类似；对于低龄儿童或结石较大者，经评估预置双J管2周。(2)术中操作：采用日本奥林巴斯电子输尿管软镜系统联合威孚莱钬激光碎石机；手术当日禁食，采用截石位，麻醉方式同ESWL治疗方法；将 F8/9.8 输尿管软镜经尿道置入输尿管，探查输尿管与肾盂；插入斑马导丝后，将F12输尿管软镜鞘固定于输尿管上端近肾盂口处；将 F7.9 电子输尿管软镜经F12鞘置入肾盂水平处，探查结石位置后置入钬激光光纤(200 μm)，采用低能高频模式进行碎石；碎石经篮网取出后撤镜。两种碎石方式均由同一组医疗人员完成。

1.5 观察指标 所有病人经碎石治疗后于门诊随诊，观察术后常见并发症(术后一过性血尿、术后发热)。一周后复查超声或CT检查，判断结石是否清除。根据影像学结果选择是否复震或置入双J管辅助治疗，单侧碎石次数不超过2次。影像学检查未发现结石或结石消失被认为结石清除，记录第1次、第2次碎石治疗以及随访的结果，比较一次碎石成功率。

1.6 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 非超重组儿童肾结石病人碎石效果比较 在非超重组中，ESWL组病人术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管例数均低于F-URS组(P<0.05)，2组一次碎石成功率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 非超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n;百分率(%)]

2.2 超重组儿童肾结石病人碎石效果比较 在超重组中，F-URS组病人一次碎石成功率高于ESWL组(P<0.05)，2组术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管例数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n;百分率(%)]

2.3 典型病例 非超重组1例男性儿童，10岁，患儿经ESWL碎石治疗，1周后复查B超，结石全部排出(见图1)。

3 讨论

在发病率、危险因素、临床表现和临床结局等方面，儿童肾结石的特点与成人不同。据报道[8]，儿童肾结石的发病率呈现上升趋势，但真正的发病率尚未得到可靠的估计。儿童肾结石发病率存在地域差别，在突尼斯，动物蛋白质、淀粉食物、高草酸盐含量的食物摄入量与的肾结石形成呈正相关关系[9]；在美国，小儿肾结石的性别占比，随年龄的增长而异，这可能是雄激素变化对结石形成产生的影响[10]。

肾结石发病被认为是多种因素综合影响的结果，主要包括尿路感染、泌尿道畸形、遗传因素、饮食习惯、久坐等[11]；不断的环境暴露、危险因素积累，最终发生结石病[12]。在众多危险因素中，约80%的肾结石儿童病人出现代谢异常，代谢因素也增加了复发的风险。儿童肾结石病人普遍出现高钙尿(34%～50%)，其次是低枸橼酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿和高草酸尿[13-15]。增加液体摄入量是预防结石病的有效措施，国外一项随机对照试验[16]正在进行中，将评估增加液体摄入量对儿童肾结石复发率的影响；然而，摄入过量的含糖饮料可能会促进结石形成。过量的动物蛋白与钠盐摄入都是高钙尿的独立危险因素，引发结石病[17]。另外一项关于儿童锌摄入量的病例对照试验[18]提示，青少年膳食锌摄入不足与结石形成概率增加之间存在关联。

肥胖是否作为肾结石发生、发展的高危因素，仍存在争议。在成年人的研究[19]中，肥胖和体质量增加会增加肾结石形成的风险，并且女性的风险增加的幅度可能比男性更大。目前关于儿童肥胖与结石相关性的几项研究，结果存在矛盾；一项多中心病例对照项目研究[20]没有发现肾结石与BMI之间的关系。另外一项基于以色列青少年的大型研究[21]认为，1995-2012年，结石发生率每年增加约6%，同时男性病人的BMI有所增加，并且结石病人的BMI更高。最近的一项来自四个机构、206例的儿童结石研究[22]发现，超重或肥胖的儿童结石病人尿量、尿酸更高，此研究结果进一步阐明了肥胖与肾结石的联系。

解剖异常、疾病与药物治疗影响结石的形成。解剖或结构异常，如输尿管连接梗阻、膀胱外翻等，容易形成尿淤积而形成结石；炎症性肠病、囊性纤维化、肾钙质沉着症等疾病与结石形成有关；一些碳酸酐酶抑制剂，引起柠檬酸排泄减少、尿pH增加，引起肾结石[23]。肾结石的单基因病，引起原发性黄嘌呤尿、原发性高草酸尿症、胱氨酸尿逐渐被发现[24]。

当肾结石引发临床症状时，手术干预是必要的。与成人类似，主要的治疗方式有ESWL、URS和经皮肾镜取石术。ESWL用于治疗儿童尿石病已有40年的历史。多项研究[25-26]表明，EWSL治疗儿童泌尿系结石的碎石成功率与成人无异，其长期安全性也得到证实。随着腔镜技术的发展，URS在过去的十年中也得到了更多的应用，已在成人肾结石治疗中取得有效成果[27]。AUA推荐ESWL和URS作为<20 mm肾结石的首选治疗措施，而治疗方式的选择则取决于医院[6,28]。一项荟萃分析[29]认为这两种治疗方法都是安全有效的，应该根据病人的情况和偏好选择。

本研究通过招募41例儿童肾结石病人，依据BMI分为超重组与非超重组，分别比较ESWL与F-URS治疗效果。在非超重组中，ESWL与F-URS均有较好的治疗效果，无统计学差异；但F-URS术前需要预置双J管，并且术后并发症明显高于ESWL组。在超重组中，F-URS与F-URS治疗的术后并发症无差异，但治疗效果明显优于ESWL。在超重病人中，ESWL的一次碎石成功率明显下降，术后并发症明显升高，这与超重病人脂肪层增厚，冲击波穿透性差，需增加碎石频率与时间相关[29]。F-URS碎石治疗效果稳定，与术前评估置于双J管有关；其并发症发生率较多，与侵入性操作相关[30]。

综上所述，在非超重儿童肾结石病人中，ESWL与F-URS治疗效果一致，可根据病人情况或医院偏好选择；在超重儿童肾结石病人中，ESWL治疗效果下降，F-URS因其更多的辅助操作，具有稳定的碎石效果，更适合超重病人。同时，对于肥胖儿童病人，建议行饮食治疗，增加液体摄入，降低结石发病风险。