巴士球联合VR体感游戏在脑瘫患儿康复中的应用效果

汤 艳，徐 军，洪永锋

脑瘫(cerebral palsy，CP)是由受孕开始至新生儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致综合征[1-2]。随着新生儿重症监护室、产科在内的围生期医学水平不断提高，围生期病死率显著下降，但此类存活者为CP高危人群，致使CP发生率并未随儿童医疗保健进步而降低，反而呈现升高趋势[3-4]。据报道[5-6]，发达国家CP发生率为1%～4%，我国发生率为2%左右，现阶段我国0～6岁CP儿童约31万，巨大疾病负担已构成我国公共卫生问题。对于精神发育无明显受损的CP患儿，粗大运动能力、平衡功能障碍为影响患儿活动水平、生活质量的重要原因。有研究[7]发现，虚拟现实(virtual reality，VR)体感游戏可提高CP患儿上肢运动速度，扩大关节活动范围。而巴士球可缓解肌张力，改善肢体异常运动模式，为患儿正常站立、步行打下基础[8]。但二者联合应用价值如何尚未可知，本研究采用巴士球联合VR体感游戏对CP患儿进行康复治疗，分析其对粗大运动、平衡功能及三维步态时空指标的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年3月我院收治的CP患儿80例，随机分为观察组和对照组，各40例。2组患儿年龄、性别、CP分型、照顾者文化水平、肢体受累部位、粗大运动功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组患儿一般资料比较[n；百分率(%)]

分组n肢体受累部位 双瘫 偏瘫 四肢瘫 粗大运动功能分级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 观察组4012(30.00)19(47.50)9(22.50)7(17.50)12(30.00)15(37.50)6(15.00)对照组4013(32.50)16(40.00)11(27.50)6(15.00)11(27.50)16(40.00)7(17.50)χ2—0.120.46P—>0.05>0.05

1.2 纳入和排除标准 (1)纳入标准：经CT、MRI等影像学检查提示脑损伤或发育异常；年龄3～5岁；既往高危病史(新生儿缺血缺氧性脑病史、胆红素脑病史、宫内感染史、早产史等)；无关节挛缩畸形；家属知情本研究并签署同意书；智力发育正常，可听从指令且依从性较好。(2)排除标准：存在视觉、听觉功能异常者；合并心肺或其他器官严重疾病；合并骨关节性疾病、癫痫及神经肌肉疾病者；外伤、遗传代谢性疾病所致运动障碍；入院前6个月内曾接受肉毒瘤注射、肌肉松解及矫形手术者；干预前1个月内服用降低肌张力药物者；哭闹严重无法配合训练者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规康复训练，对CP患儿进行康复训练评定，根据不同病情实施上下肢、躯干等康复训练，以增加肌力、降低肌张力。(1)神经发育疗法：反射性抑制屈曲与伸展、关键点调节及坐位、立位训练等，每次训练时间40 min左右，每天1次。(2)作业疗法：肩肘关节伸展、腕指关节训练(折纸、绘画、敲鼓等)、日常生活能力训练(睡眠姿势、排泄动作、进食、更衣等)、灵活性训练(套圈、推拉砂磨板、拉锯等)，每次训练时间40 min左右，每天1次。持续干预3个月。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予巴士球+VR体感游戏。(1)巴士球：利用巴士球进行本体感受器抑制、促进、刺激相关的神经发育学治疗。①仰卧位被动训练。协助患儿仰卧于巴士球上，进行关节、躯干舒展，扶住患儿髋关节，实施前后摇动训练，保持匀速动作，根据患儿身体状态调节频率。②俯卧位抬头被动训练。协助患儿俯卧于巴士球上，抓住患儿双肘关节，实施前后摇动抬头训练，保持匀速动作，根据患儿身体状态调节频率。③坐位被动训练。协助患儿坐在巴士球上，扶住患儿髋关节或控制患儿股骨与膝关节交界处，开始前后左右快速晃动，也可一手固定患儿肘部，一手往另向一侧推患儿，进行侧位支撑训练。训练总时长20 min左右，每天1次。(2)VR体感游戏：于安静、安全环境内，帮助患儿取站立位，选用VR训练系统，将运动传感器固定于患儿后背正中，需同腋窝齐平，评估患儿运动功能，根据个体情况，选择适当运动范围，实施VR体感游戏前首先为患儿讲解、示范VR训练内容，在患儿掌握训练方法后进行模仿训练，训练内容包括图片匹配、足球、滑雪等。①图片匹配。将图片移动至相同图片下方虚线框内，可由2张至4张图片逐渐增加难度，患儿匹配正确后得分。②足球。通过控制视频中守门员以拦截不同方向足球，拦截成功后得分。③滑雪。控制视频中运动员以躲避滑道上各种障碍物，躲避成功后得分。利用上述3种VR体感游戏帮助患儿进行重心的前后、左右转移，训练时间设置在3 min，动作完成后，屏幕出现得分情况，以及小动物对患儿进行“你真的太棒了”“原来你如此优秀”“要继续努力呀”等鼓励性话语表扬。训练过程中注意观察患儿动作完成速度、幅度及稳定性，不断进行动作示范及指导。训练总时长20 min左右，每天1次。持续干预3个月。

1.4 观察指标 分别于干预前和干预1、3个月后比较2组患儿粗大运动情况、平衡功能、三维步态时空指标、腓肠肌表面肌电参数、日常生活能力，并比较2组患儿家属满意度。

1.4.1 粗大运动情况 应用粗大运动功能评定量表[9]进行评估，D区为站立功能区(13个项目)，E区为走、跑、跳功能区(24个项目)，0分代表无动作，1分代表动作完成<10%，2分代表动作完成10%～90%，3分代表动作完成>90%，得分越高提示患儿粗大运动能力越强。

1.4.2 平衡功能 采用平衡功能检测训练系统对患儿进行静态平衡测试，指导患儿于评定室内静坐3 min适应环境，脱鞋双足缓慢立于检测平台，足位同检测平台基线保持一致，患儿取自然站立位，双眼平视前方标记物处，视觉保持稳定，评定时间30 s，依照日本平衡神经学会标准进行轨迹长、单位面积轨迹长、外周面积数据分析。

1.4.3 三维步态时空指标 指导患儿以自我舒适步态在指定区域向前行进5～6步作为1次测试，采集有效测试4次，每次测试取1个完整步态周期，分析记录三维步态时空参数步幅、步长、双支撑相的平均值。

1.4.4 腓肠肌表面肌电参数 选用Infiniti10通道表面肌电图仪公司，利用一次性圆形表面电极片(上海励图医疗器材有限公司)，在被动活动及屈伸最大等长收缩状态下测定腓肠肌表面肌电参数，包括肌电积分值(iEMG)和中值频率(MF)。

1.4.5 日常生活能力 采用日常生活能力(ADL)量表[10]进行评价，ADL量表共50个项目，各项目不能完成计为0分，需他人辅助完成计为1分，可独立完成时间但较长计为1.5分，能独立完成计为2分，最高分100分，得分越高，代表患儿日常生活活动能力越好。

1.4.6 患儿家属满意度 采用我院自制满意度调查表进行调查分析，调查内容包括服务态度、专业技能、沟通技巧等。总分100分，包含非常满意(90～100分)、满意(70～89分)、不满意(0～69分)3个等级，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用t检验、χ2检验、方差分析、秩和检验和q检验。

2 结果

2.1 2组患儿粗大运动情况比较 2组患儿干预1、3个月后的D区、E区粗大运动评分均较干预前提高(P<0.05)，观察组患儿干预3个月后的D区、E区评分亦均较干预1个月后提高(P<0.05)。干预前和干预1个月后，2组D区、E区粗大运动评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，观察组D区、E区粗大运动评分均明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组患儿粗大运动评分比较分)

2.2 2组患儿平衡功能比较 干预前2组平衡功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1、3个月后，观察组患儿单位面积轨迹均明显大于对照组(P<0.01)，轨迹长和外周面积均明显小于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组患儿平衡功能比较

2.3 2组患儿三维步态时空指标比较 干预前2组三维步态时空指标差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1、3个月后，观察组步幅、步长均大于对照组(P<0.05～P<0.01)，双支撑相均明显小于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组患儿三维步态时空指标比较

2.4 2组患儿腓肠肌表面肌电参数比较 干预前2组腓肠肌表面肌电参数差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1、3个月后观察组被动活动状态下iEMG均明显低于对照组(P<0.01)，屈伸最大等长收缩状态下iEMG、MF均明显大于对照组(P<0.01)(见表5)。

表5 2组患儿腓肠肌表面肌电参数比较

2.5 2组患儿日常生活能力比较 干预前和干预1个月后，2组日常生活能力评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，观察组日常生活能力评分明显高于对照组(P<0.01)(见表6)。

表6 2组患儿日常生活能力比较分)

2.6 2组患儿家属满意度比较 观察组患儿家属总满意度为92.50%，高于对照组的75.00%(P<0.05)(见表7)。

表7 患儿家属满意度[n；百分率(%)]

3 讨论

继脊髓灰质炎基本控制后，CP已成为儿童肢体残疾主要疾病之一[11-12]。早期CP患儿脑部仍处于生长发育阶段，该时期脑部可塑性大，具有较强恢复力，寻找积极有效方法，促进CP患儿运动障碍康复，已成为关注热点[13-14]。

足够的腹肌力量为维持躯干稳定性重要前提条件[15]，但目前腹肌肌力训练方法较单一，患儿耐受性及依从性较差[16]。VR体感游戏具有沉浸感、想象性及交互性三大特征，可模拟真实场景，人机交互特点可增强趣味性，调动使用者主动性[17]。本研究将巴士球、VR体感游戏联合应用于CP患儿，结果发现，二者联合应用在改善CP患儿粗大运动功能、平衡功能方面具有较好效果。考虑其原因：(1)巴士球为不稳定物体，于球体上完成训练动作需要良好控制力，较常规肌力康复训练难度大，躯体处于伸展状态，能够促进感觉整合，更有利于腹部肌力增长，此外，巴士球训练趣味性更强，在孩子爱玩天性激发下能募集到更多肌肉收缩，有助于提高训练效果；(2)在传统平衡功能训练中加入VR技术，为患儿提供听觉、视觉反馈，间接为本体提供有效正反馈，进而提高平衡功能水平，且与传统口令式指导、要求相比，趣味性更好，有利于患儿接受，确保训练效果。

粗大运动功能评定量表为国际公认的CP患儿大运动评估测试工具，包括5个功能区，本研究仅对D、E区进行评估，即站立、走、跑跳等功能，与本研究所选取患儿年龄为3～5岁有关，依照正常儿童发育规律及由上至下的神经发育学顺序，3～5岁儿童为D、E区发育关键时期。三维步态时空参数可提供定量、精确、客观数据用以确定异常步态轨迹及规律，为CP患儿康复诊疗提供循证医学支持[18]。表面肌电图利用表面电极记录肌肉运动单位的电活动信号，并对其实施定量观察分析[19-20]。本研究结果显示，干预1、3个月后观察组步幅、步长及屈伸最大等长缩状态下iEMG、MF大于对照组，双支撑相及被动活动状态下iEMG小于对照组(P<0.05)，表明巴士球、VR体感游戏联合应用可更好地改善CP患儿三维步态时空和表面肌电各参数，可能与二者联合应用，通过多方向、多靶点、多渠道作用于相应病变部位有关。

临床对CP患儿实施康复治疗过程中发现，家长最为关心问题是“治疗能够达到什么样的运动水平”“治疗后有没有可能正常上学？”，可见，提高患儿日常生活自理能力，促进患儿更好融入社会，为CP患儿康复工作重点。本研究结果显示，VR体感游戏、巴士球联合能够提高康复训练效果，进一步改善患儿日常生活能力，且家属满意度高。这与杨美霞等[21]研究结果一致。但研究也显示，干预1个月后2组日常生活能力评分差异无统计学意义，提示患儿日常生活能力提高需要长期实施正确规范的干预措施，现阶段也仍然存在相关医疗机构康复医师有限、费用报销比例低、患儿接受康复训练时间、次数达不到要求等问题。

综上，巴士球联合VR体感游戏应用于CP患儿康复中，可改善其粗大运动、平衡功能，更好地降低被动状态下肌张力，提高步长，减少患儿双足支撑相时间，从而较为有效地改善其日常活动能力，还可提高家属满意度，故该联合模式值得在CP患儿中推广应用。