从明代文献看逍遥散的发展*

甄雪燕，代逸丹，赵歆

北京中医药大学中医学院，北京 100029

逍遥散，方出北宋《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)，被誉为中医历史上的十大名方之一。溯其渊源，逍遥散萌芽于汉、成方于宋、成熟于明、发展于清、创新于今，广泛应用于临床各科疾病的治疗中。其中，明代是逍遥散在后世备受关注的重要发展时期，无论是逍遥散原方的运用，用药思想的拓展，还是衍生方的发展，明代都是承上启下的关键时期。

1 明以前逍遥散方探源与运用

1.1 逍遥散方探源宋代以前并无逍遥散方名或者方剂药物组成的记载。针对逍遥散的来源，据马克信等[1]的研究，有两种不同的说法：①《伤寒论》载四逆散，该方由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，是疏肝理气的基础方，用于气郁所致的厥逆证；《金匮要略》载当归芍药散，该方由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成，是养血健脾的基础方，用于疏肝养血、健脾祛湿。以上两方均有疏肝解郁的作用，从药物组成与主要功效分析，逍遥散化裁于两方之合。②《金匮要略》载小柴胡汤，该方由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、 生姜、大枣组成，是和解剂的代表方，用于舒畅气机，调和阴阳。《千金要方》载柴胡汤，该方由柴胡、生姜、桃仁、当归、黄芩、芍药、吴茱萸组成，用于疏肝养血、健脾和营。《千金要方》载调中汤，该方由白芍、续断、川芎、甘草、白术、柴胡、当归、乌梅、生姜、厚朴、枳实、生李根白皮组成，用于疏肝解郁、健脾和胃、养血补血。以上三方的主药、主证相似，功效均以疏肝解郁为主，因此有学者认为逍遥散是上述三方的变方或衍化方。

1.2 逍遥散方出现宋代首次出现“逍遥散”的记载。《局方》是中国历史上第一部由政府颁布的成方药典，是两宋时期临床医生主要参考的处方手册和国家药局的配方蓝本，对宋元时期的临床医学影响深远。《局方》所载方剂以病证为纲领进行分类，逍遥散被记载在“治妇人诸疾”篇中，原文：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忡颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体赢瘦，渐成骨蒸[2]。”另外，北宋医学全书《圣济总录》中记载有“逍遥饮”，药物组成为柴胡、白茯苓、赤芍、白术、当归、生姜、大枣、甘草，与《局方》“逍遥散”稍有不同，主治妇人血风血气、烦躁口干、咳嗽、四肢无力、多卧少起、肌骨蒸热、百节疼痛、心热、恍惚忧惧、头目昏重、夜多虚汗。《圣济总录》还记载了一首“逍遥汤”，药物组成与《局方》逍遥散相同，主治产后亡阴血虚、心烦自汗、精神昏冒、头痛。此后，元代《世医得效方》记载逍遥散同《局方》，用以治疗产后血虚发热、感冒潮热。

综上所述，逍遥散方在宋元时期主治血虚劳倦、血虚发热、血弱阴虚等，是治疗妇科虚热的专方。

2 明代逍遥散方的记载与运用

2.1 逍遥散方的文献记载笔者以《中国中医古籍总目》所载明代医学文献为线索，逐一查阅并摘出明代关于“逍遥散”及“加味逍遥散”的内容。其中，相互转载、引用或内容重复的文献未录入，具体如表1所示。

2.2 逍遥散方功效由表1可知，明代出现一些与《局方》逍遥散或逍遥丸同名异方的方剂，这些同名异方逍遥散在主治功用方面也有所不同。如《伤寒六书》《寿世保元》所载逍遥散仅有一味“柴胡”与《局方》逍遥散相同，且并不是主药，主治均为伤寒愈后发热及阴阳易。其他书中所载逍遥散虽然药物组成不同，但基本包括柴胡、芍药、当归，主治涉及妇人血风劳、血虚、血热相搏等，或者脾胃虚弱，因误食生冷所致经脉不通，或者虚热、郁疟等。方中柴胡疏肝、当归养肝、白芍柔肝，虽然其他药物各有特色，但其基本遣方思想与《局方》逍遥散是一致的，以疏肝养血为主。

由表1亦可知，明代《局方》逍遥散的治疗范围逐渐拓展。《局方》中对于逍遥散主治证候的描述虽然比较繁杂，但已经显露出3个不同方面的症状：一方面是劳倦、心忡、头目昏重、烦热等情志方面的症状；一方面是减食嗜卧、脐腹胀痛、肌体羸瘦等脾胃的症状；一方面是月水不调、血弱阴虚等月经失调的妇科常见病症状。明代文献中，《局方》逍遥散在《女科撮要》中用以治疗劳疫虚热所致的便血；在《保婴撮要》中用以治疗乳母肝脾有热所致的小儿痘疮欲靥不靥、欲落不落；在《疡科选粹》中用以治疗怒火而致的翻花疮；在《医宗必读》中用以治疗血虚小便不禁。明代王肯堂在《证治准绳·杂病》中，对暴盲的病因病机进行了深入探讨，提出怒气伤肝、脾虚血少所致目暗不明、头昏涩痛，或妇女经水不调所致暴盲等内障眼病，病机皆为肝郁血虚，肝郁血虚是眼科多种疾病的病理基础[21]。明末眼科医家傅仁宇受其影响，在所著眼科专著《审视瑶函》中将逍遥散作了适当调整，创用名为加味逍遥饮的方剂治疗怒伤元阴元阳所致之暴盲症[22]。由此可见，逍遥散由宋元时期的妇科用方发展为内科、外科、儿科、眼科的用方。

表1 明代文献中名为“逍遥散”方的记载情况

2.3 逍遥散方病机明代医家详论肝郁理论，阐明了肝郁理论及木郁达之的基本思路。《素问·六元正纪大论》中最早提出五常之气太过或不及而导致土郁、木郁、金郁、火郁、水郁的五气之郁。明初医家戴元礼在《金匮钩玄·六郁》中解释为：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不变化也，此为传化失常，六郁之病先矣[23]。”戴元礼认为“五气之郁”主要指脏腑气机阻滞导致的气、血、痰、火、湿、食等结滞于内所产生的一系列证候。此后，明代医家对郁证的认识进一步深入。明代医家孙一奎在《医旨绪余·论五郁》最早明确提出“肝郁”的证名，即“木郁者，肝郁也……木性上升，怫逆不遂则郁，故凡胁痛、耳鸣、眩晕暴仆、目不识人，皆木郁症也。”并提出“木郁达之”的治疗法则[24]。明代张景岳在此基础上，又进一步明确郁证是“因郁而病”，即因情志而导致的疾病，包括怒郁、思郁、忧郁。明代赵献可《医贯·郁病论》中直接阐述了逍遥散与肝郁证的关系，即“惟其相因，予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何？逍遥散是也。方中唯柴胡、薄荷二味最妙”[19]。至此，逍遥散成为“疏肝解郁”的代表方剂。肝郁导致脾虚的理论在明代也得到详细论述。《素问·标本病传论》最早提出：“肝病头目眩，胁支满，三日体重身痛[25]。”认为肝病可以影响脾的功能。《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点[26]，进一步明确了肝与脾的病理关系。明代医家张景岳在前人观点的基础上，对肝郁脾虚证首次进行了详细论述：“怒气伤肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致妨饮食，此虽以肝气之逆，而肝气无不渐散，而脾气之伤受其困矣，此不必重肝而当重在脾也，故逆此证，但当察其逆滞之有无，如无胁痛胀满等证，则不必疏气，单宜以养脾益气为主[27]。”上述原文不仅强调了肝郁脾虚证的病机，为后世对肝郁脾虚证的诊治奠定了坚实的理论基础。随着肝郁脾虚理论的不断拓展，后世医家将逍遥散定为疏肝健脾的首要方剂。

2.4 逍遥散方加减宋元以后，名为“加味逍遥散”的方剂有很多，大部分以《局方》逍遥散为基础进行加减而成(见表2)。以下名为“加味逍遥散”的方剂基本以疏肝解郁、健脾养血为立方基础。从加入的药物性味功效来看，最多的是清热药，然后是补气药。由此可见，明代医家期望增强逍遥散清热与补气的效果，一方面急则治其标，肝火有余时，清泻肝火，使肝气条达，肝恢复藏血的职能，就可以祛邪以安正；一方面益气养血，标本同治，从而使气血同治，肝脾同调，加强逍遥散调和气血的作用。这一遣方思路为后世医家对逍遥散的加减运用与衍生发展奠定了基础。

表2 明代文献中名为“加味逍遥散”方的记载情况

续表2 明代文献中名为“加味逍遥散”方的记载情况

上述加味逍遥散中最早、最著名的加味逍遥散是明代嘉靖年间的首席太医薛己所创，此方在明代李梃的《医学入门》中被称为八味逍遥散。据《内科摘要》记载：“加味逍遥散，治肝脾血虚发热，或潮热晡热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或怔忡不宁，或颊赤口干，或月经不调，肚腹作痛，或小腹重坠，水道涩痛；或肿痛出脓，内热作渴等症[30]。”其中发热、目涩、颊赤口干、水道涩痛、内热作渴等明显属于化火的症状，因此薛己在《局方》逍遥散的基础上加入牡丹皮和栀子，以加强逍遥散疏肝清热的作用。薛己是加味逍遥散的重要推手，他在《女科撮要》中运用加味逍遥散治疗33个病案，《外科枢要》中运用加味逍遥散治疗27个病案，病证涉及月经不调、崩漏、闭经、带下、尿血、历节痛风、寒热往来、瘰疠、乳痈乳岩、疮疡、瘙痒、前后阴诸疾等。薛己是明代温补派代表医家，在他的影响下，加味逍遥散在明代以后得到了广泛的应用和认可。

3 结语

综上所述，宋元时期，医家对逍遥散方病机的认识基本以“血虚”为主，并未与肝郁、脾虚进行明确的论述。明代医家在实践中将逍遥散的病机与肝郁关联，并从肝郁脾虚的病机理论方面加以发挥，形成肝郁导致脾虚，脾虚导致血虚，血虚进一步加重肝郁的基本病机模式，使其从治疗妇人血虚证的妇科用方，发展成治疗肝郁脾虚证的代表方。明代是逍遥散方在病机理论、临证加减运用等方面发展的重要时期，为后世逍遥散方的进一步拓展奠定了理论和实践的基础。