伴侣参与目标执行理念的多维度照护对老年COPD患者的 干预效果

张晶晶 魏志华 王慧颖 王艳灵 王永瑞

郑州大学第二附属医院 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)因空气、环境污染加重及吸烟等因素导致发病率居高不下，患者常因反复急性发作住院，生活质量较差〔1〕。且其病程长期性及疾病负担加重更易使患者出现抑郁、焦虑等情绪障碍，影响身心健康〔2〕。老年COPD患者因活动耐力有限、呼吸困难症状相对严重，不可避免增加对照顾者的依赖，给家属带来较大的照顾负担〔3-4〕。伴侣作为老年COPD患者的主要照顾者，其监督、鼓励及支持不仅可提升患者信念，同时对其自我管理行为有积极的影响〔5〕。调查发现，大多数老年COPD及其照顾者均存在疾病感知有限等问题，无法较好指导其自我管理〔6〕。COPD患者对疾病自我管理依赖于其对疾病的感知，良好的疾病感知是确保患者能实现合理、科学自我行为管理的前提，对慢性病预后改善存在正性促进作用，直接影响患者用药依从性、心理状态、肺康复结局及生活质量〔7〕。一般患者对疾病感知来源于医护人员健康宣教，而常规护理过程中健康宣教过程仅重视灌输式的健康指导，缺乏针对性，缺乏对伴侣参与护理的重视，宣教人员以护理人员为主，其与患者认知不对等，无法使患者尤其是老年患者掌握疾病自我管理知识，导致大多数患者主诉疾病感知有限，认识储备不足，影响其疾病自我管理〔8〕。伴侣参与目标执行理念的多维度照护理念强调目标管理策略，固定伴侣作为主要照顾者，帮助患者加深对健康知识的了解，通过预先设定目标，并以激励措施倡导患者及其伴侣共同参与疾病管理过程，使其共同协作完成既定客观目标，前期已被证实可提高股骨头坏死置换术患者自护能力及生活质量〔9〕。但对其在老年COPD患者中的作用尚未见报道。本研究探讨伴侣参与目标执行理念的多维度照护用于老年COPD护理的可行性，以期为老年COPD护理提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月至2019年7月郑州大学第二附属医院收治的COPD患者94例。纳入标准：满足《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD诊断标准〔10〕；处于疾病缓解期；均为复发病例；年龄≥60岁；已婚，伴侣健在；患者及其伴侣知情同意，均自愿参与研究，已签署研究同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病；肝、肾功能不全；合并自身免疫性疾病；合并全身恶性肿瘤；严重肢体功能障碍；认知缺陷，无法理解及完成问卷调查及量表评估；非本市常住居民；近期参与其他临床研究者。按随机数字表法分为对照组与观察组每组47例。研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组进行常规护理，每周3次，每次30 min。由责任护士进行干预，以宣传单等纸质材料作为工具，告知患者COPD疾病知识及诊疗情况，遵医嘱给予用药指导，告知日常注意事项，指导患者适当运动，住院期间严格监测生命体征，做好病房环境护理，保持病房通风，维持干湿度正常。出院前进行健康宣教，出院后建立随访档案，告知急性发作注意事项及复查时间。每3个月电话随访1次。

观察组在此基础上采用伴侣参与目标执行理念的多维度照护。①构建多维度照护小组：多维度照护小组成员包括1名中级职称护士、3名处级职称护士及1名COPD患者伴侣代表。中级职称护士作为小组组长，负责对组内成员进行理论培训与实际指导；3名 初级职称护士负责对患者展开一级护理，参与多维度照护全程；1名COPD患者伴侣代表，了解多维度照护内容；并设定小组组长作为目标执行管理者及干预过程总负责人，拟定干预方案并监督落实。所有小组成员均进行目标执行理念多维度照护的理论及技能培训，内容涵盖目标执行管理的基本概念、主要干预程序及内容，开展护理干预前确保各小组成员可明确干预核心内容，知晓各阶段目标设定。②设置目标管理方案：护士要求每位患者及伴侣对每次健康宣教知识点(宣教内容包括COPD疾病知识，如何解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅，日常营养注意事项，COPD并发肺性脑病防护，安全用氧，无创正压通气使用方法，预防压疮等)掌握程度均需超过90%，每次宣教知识点掌握程度在下次宣教开始前检验及落实，确保措施落实程度超过90%；护士将每阶段管理目标细化，落实至患者个人层面，并指导患者及其伴侣共同相互协作完成各阶段目标。③目标执行落实：应用口头鼓励、精神及物质激励相结合的方式，引导患者执行及落实每阶段目标，督促伴侣参与目标执行落实过程，告知伴侣对COPD患者日常护理的重要性，建立家庭支持，了解不同阶段患者心理诉求，依据不同心理反应及时做好心理疏导、解除其疑虑，提升患者战胜疾病的信心，提高治疗配合度；住院期间每次宣教结束后均由护士对患者目标落实程度进行评估，由小组成员共同商讨后落实及调整目标内容，不定期展开抽检，以床旁对话的形式，强化患者对COPD疾病知识的了解；要求伴侣每日检验患者目标执行程度，每项措施落实后打勾；对出院后的患者将目标执行程序印制成纸质文件拍成照片发放至患者伴侣，部分可选择应用纸质问卷，护士定期展开电话或微信随访追踪，建立微信群，每日签到，评估各阶段目标执行情况，并要求伴侣与之共同评价，对落实项目打勾，对目标执行完成较好的患者给予物质(发放小礼品)、精神(视为榜样进行宣传，或作为病友座谈会嘉宾，分享心得及经验)等激励，提高目标执行参与度。④个案管理：根据患者家属及伴侣实际情况，制定个性化管理目标，促进病情康复；为每位患者建立个体化档案，记录其饮食、生活习惯、康复训练要点及可能出现的症状、体征，引导患者积极自我管理，要求伴侣进行全程监督，并不断鼓励患者COPD自我管理，提高其自我效能及保健意识，戒烟，养成良好的日常行为习惯，积极进行康复训练。⑤改良宣教方式：每次宣教前均对当前宣教内容及执行程度进行评估，确定目标执行薄弱环节，总结可能存在的问题，并不断改良宣教方案，提高宣教效果；并不断强化患者与伴侣之间的纽带，针对性展开宣教，根据伴侣反馈结果，作出针对性调整，强化薄弱知识的宣教，加深患者对COPD疾病认知，学会自我监测，坚持规律、科学用药，养成健康的生活方式。⑥全程密切监测生命体征及患者症状：住院期间每周至少进行1次病房观察，测评生命体征，明确患者健康状况，逐步落实目标执行情况，完善疾病管理。出院后要求患者及其伴侣积极展开自我监测。⑦行为及运动干预：通过与患者交流沟通明确其不健康行为，指导其依据健康宣教内容纠正，与伴侣共同规劝患者戒烟，提醒其远离吸烟环境；养成规律作息习惯，教会患者如何咳嗽；告知超声雾化吸入器的使用方法，协助伴侣帮助患者正确叩背，促进有效排痰。指导伴侣督促患者根据自身情况选择全身性运动调节，包括上下楼梯、步行、太极拳等，每天坚持运动，并展开呼吸肌功能锻炼，要求患者监督患者按时服药，坚持氧疗，并由伴侣向小组负责人汇报患者每日氧疗情况，提醒注意事项，明确患者居家期间运动、康复状况，以指导下阶段目标制定。⑧尊重与被尊重及自我实现需求：在整个护理过程中要求小组成员规范自身言行，对所有患者尊重其生活方式，认真完善患者基础护理、心理护理及生活护理，满足患者尊重与被尊重需求；同时病区建立健康宣教课堂，以多媒体的方式，针对性给予COPD康复期一系列康复训练建议，包括呼吸功能锻炼、 呼吸体操、肺功能锻炼、家庭氧疗、上下肢运动训练等知识，为患者延续护理提供指导，针对患者及伴侣受教育程度及职业选择健康宣教方式，优先满足低受教育程度患者护理需求，逐渐向高层次发展，确保患者及其伴侣可掌握COPD知识及技能，满足其自我管理需求。观察组从入院时开始干预，入院期间每周干预5次，每次30～60 min，出院后每月跟踪随访4次，直至随访3个月时结束。

1.3 观察指标

①疾病感知情况：采用简易疾病感知问卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)〔11〕评估干预前后患者疾病感知情况的变化，该量表包含疾病影响、病程、个体控制、疾病关心、情绪、治疗控制、症状识别、疾病了解程度、病因等9个条目，除病因外均采用0～10级评分，分数越高，表示患者个体对自身疾病各方面看法更严重，已证实该量表Cronbach α系数超过0.75〔12〕。②躯体及心理症状困扰情况：干预前后均采用记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)〔13〕评估COPD患者躯体及心理症状，包含生理症状、心理症状及总困扰指数3个月维度，共32个条目，每项1～4分，评分越高，表示症状或困扰程度越高，量表总分越高，提示症状困扰程度越严重。该量表Cronbach α系数为0.791～0.876〔14〕。③自我感受负担：采用自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)〔15〕评估患者干预前后自我感受负担的变化，该量表共包含与自我感受负担相关的10个条目，采用1～5级评分法，1分表示没有，5分表示总是这样，除条目8外均采用正向计分，总分越高，表示患者自我感受负担越严重。该量表均检验证实信度较高，Cronbach α系数超过0.80〔16〕。④自我效能：干预前后均采用慢性病自我效能量表(Self-Efficacy Scale For Chronic，SSC)〔17〕评估患者自我效能的变化，量表包括健康问题信心、控制能力、对抗疲劳、克服不良情绪等方面，总共含疾病共性管理自我效能与症状管理自我效能等维度，每项0～10分，分数越高，表示慢性病自我效能水平越高。该量表均证实信效度均在0.80以上〔18〕。⑤自我护理情况：干预前后采用COPD自我护理行为问卷〔19〕评估患者自我护理行为的变化，量表包括满足一般性自我需求与满足健康偏离性自我需求2个维度，共37个条目，采用0～4分5级评分，其中2、16、17、22个条目为反向计分，其余均为正向计分，分数越高表示自我护理行为水平越高，该量表经证实Cronbach α系数为0.871〔20〕。⑥伴侣照顾负担：干预前后采用Zarit照顾负担量表(Zari Caregiver Burden Interview，ZBI)〔21〕评估伴侣照顾负担程度，该量表包含个人负担、角色负担两个维度，共22个条目，每项0～4分，总分0～88分，分数越高，表示伴侣照顾负担越重，该量表Cronbach α系数为0.84〔22〕。以上所有问卷及量表均由责任护士进行调查，由受试者当场填写，发放问卷前告知问卷填写要求，遵循保密原则，要求独立作答，并当场回收，发现缺项漏项及时补充。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料

两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组干预前后BIPQ、MSAS量表评分

干预前两组BIPQ量表及MSAS量表评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组BIPQ量表及MSAS量表评分均低于干预前(P<0.05)，观察组干预后BIPQ量表及MSAS量表评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组的患者基线资料比较

表2 两组干预前后BIPQ、MSAS量表评分比较(分，

2.3 两组干预前后SPBS评分

干预前两组SPBS评分差异无统计学意义；干预后两组SPBS表评分低于干预前(P<0.05)，观察组干预后SPBS量表评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组干预前后SSC表及自护能力评分比较

干预前两组SCC表及COPD自我护理行为问卷评分差异无统计学意义；干预后两组以上评分均高于干预前(P<0.05)，观察组干预后SCC量表及COPD自我护理行为问卷评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组伴侣干预前后ZBI量表评分

干预前两组COPD患者伴侣ZBI评分差异无统计学意义；干预后观察组伴侣ZBI量表评分低于干预前及对照组(P<0.05)。见表5。

表3 两组干预前后SPBS评分比较(分，

表4 两组干预前后SSC表及自护能力评分比较(分，

表5 两组伴侣干预前后ZBI量表评分比较(分，

3 讨论

3.1 COPD患者自我感受负担现状

COPD属慢性进行性疾病，患者多病程长，反复发作，逐年加重，在治疗过程承担心理、经济压力较重，在经济、情感及照护等各方面对家属依赖程度较高，可能产生较大的疾病负担感及愧疚感，担心自身照护需求给被照顾者带来体力负担，疾病治疗造成家庭经济负担，或担心疾病不良预后给家属带来情感负担等〔23〕。本调查发现，COPD患者SPBS评分较高于刘瑶等〔24〕中国常模水平，处于轻中度水平，考虑一方面与大部分患者对COPD病情不了解，对疾病知识知之甚少，易产生心理负担有关；另一方面COPD症状对患者日常生活产生不利影响，导致其独立自主能力下降，照护需求、陪护要增多，照护压力及家庭压力增大，加重患者内疚、自责感，进一步加重SPBS〔25〕。

3.2 COPD患者疾病感知对自我感受负担的影响

有研究证实，对疾病认知直接影响其SPBS〔26〕。但本研究调查发现，大多数COPD患者对疾病感知存在误区，BIPQ量表评分较国外调查结果偏高〔27〕，提示我国COPD患者对疾病有更消极的看法，其中部分甚至觉得康复无望，自我感知症状严重，且自我症状管理能力较低，故必须重视转变COPD对疾病感知状态，加深其对COPD的认知，使其树立积极乐观的态度面对疾病，减轻自我感受负担。但常规护理仅重视生理改善，而忽略患者心理问题，忽略家庭支持在患者护理管理中的作用〔28〕；且健康宣教方式多采取传统填鸭式的宣教手段，方式单一，内容缺乏针对性，宣教方式晦涩难懂，导致大多数患者无法从健康教育中提升对疾病的认知，对转变其疾病感知无明显作用〔29〕。而伴侣参与目标执行理念的多维度照护更关注不同患者之间的差异，重视伴侣在护理管理中的作用，充分发挥患者、护士、伴侣之间的纽带作用，提升患者社会支持，并根据每位患者特点制定不同阶段的管理目标，充分调动患者在护理管理过程中主观能动性，最终提高其疾病认知及自护水平，提高医嘱执行度，为院外延续护理奠定基础，是优质护理与延续护理管理的有效连接〔30〕。

3.3 伴侣参与目标执行理念的多维度照护对COPD患者疾病感知、自我感受负担、自我效能及自护水平的影响

本研究中观察组患者在常规护理基础上给予伴侣参与目标执行理念的多维度照护，对照组仅采用常规护理，结果发现，干预后两组对疾病感知评分、自我感受负担程度评分及躯体与心理症状困扰程度均降低，而观察组疾病感知、自我感受负担及躯体、心理症状困扰评分均低于对照组，与冯春爱等〔31〕研究结论一致，提示伴侣参与目标执行理念的多维度照护可减轻CODP患者自我感受负担及躯体、心理症状困扰，有助于其形成积极的疾病感知。分析原因：固定伴侣参与目标执行理念的多维度照护过程，全程要求伴侣参与COPD患者护理过程，协助及督促其完成每一阶段管理目标，帮助其持续、详细链接COPD健康知识，可提高患者对COPD患者疾病知识掌握水平，不断完善自我管理，提高COPD控制水平，有助于其转变心态，积极参与自我护理过程，进而影响其认知及行为，减轻心理负担，转变疾病负面感知；同时伴侣长期陪伴可提升患者信念，为其提供坚实的情感支撑，更有利于稳定其心态，积极参与疾病护理管理过程中。

刘锦凯和裘秀月〔32〕研究认为，家庭固定伴侣可影响高血压患者生活方式，通过伴侣督促及陪伴有利于促进患者积极行为养成。本研究发现，观察组患者干预后SCC量表及COPD自护能力问卷评分均高于干预前及对照组，表明伴侣参与目标执行理念的多维度照护有助于提升患者自我效能及自护能力水平。分析原因：伴侣参与目标执行理念的多维度照护首先落实个体各阶段执行目标，并展开全程规范化管理，护理人员及伴侣在此过程中严密监督及指导患者行为，确保其在设定目标下自觉实现行为转变，可充分调动护患双方参与度，提升患者积极性，促使其在自我管理过程中充分发挥主观能动性，作出最优行为调整。而小组责任人在每阶段均监督患者个人目标完成情况，并根据实际情况提出完善策略，配合激励手段鼓励患者自我护理管理，促使个人行为持续不断改变，有助于提升个人目标执行参与度及责任感，调动患者主动性及积极性，进而提高自我效能及自护水平。此外，本研究还发现，干预前COPD患者伴侣照顾负担水平较高，而给予伴侣参与目标执行理念的多维度照护后，观察组患者伴侣照顾负担水平明显降低，提示通过多维度照护可减轻患者伴侣照顾负担水平。分析可能与伴侣参与目标执行理念的多维度照护中，伴侣了解自身对于COPD患者康复的意义，更明确自身支持及鼓励对患者康复的帮助作用，有助于其转变心态，积极参与患者护理管理过程；而通过伴侣协助护理患者个人主观能动性充分发挥，自我护理水平提升，在一定程度上降低伴侣照顾负担，有助于COPD病情控制。

综上所述，在老年COPD患者护理过程中采用伴侣参与目标执行理念的多维度照护模式较常规护理更能提高患者对疾病认知程度，降低患者自我感受负担及疾病困扰程度，提高其自我效能及自我护理能力，降低伴侣照顾者负担，对促进COPD控制及延续护理有积极的意义。但本研究样本数量有限存在一定的局限， 后续需进一步扩充样本量研究伴侣参与目标执行理念的多维度照护用于COPD护理中的可行性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突