失效模式与效应分析在医务人员血源性职业暴露监测分析及防护的应用

刘红芸 史 丽 张世军

广州医科大学附属第四医院 (广州 511300)

血源性职业暴露是医务人员常见职业风险，相关报道指出[1]，10名医务人员中便可能会有1人出现职业暴露。血源性职业暴露好发于手术室[2]，且主要暴露环节是采血/注射时、手术缝合等，且由于血源性职业暴露的病原体类型、暴露部位、暴露源、暴露地点等具有随机性以及多样性，所以必须加强血源性职业暴露风险管理。失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis，FMEA)是一种风险管理方法，通过前瞻性评估高风险医疗护理流程[3]，可以找出且及时矫正危险因子，从而降低医疗护理风险，不过关于FMEA在医务人员血源性职业暴露中的报道较少，因此，本文就FMEA应用在医务人员血源性职业暴露监测分析及防护对策展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查我院2018年1月—2019年6月的87例医务人员的职业暴露风险，其中男/女为51例/36例，年龄21～49岁，平均年龄(35.3±2.4)岁，职业类型：医生44例、护士21例、实习生12例、保洁员10例；另外，对2019年7月—2020年12月引入FMEA管理法后的86例医务人员展开研究，其中男47例，女39例，年龄22～49岁，平均年龄(35.7±2.8)岁，职业类型：医生39例、护士25例、实习生13例、保洁员9例。基本资料(职业类型、年龄等)无差异，P>0.05。

1.2 方法

步骤为：(1)组建团队：纳入1名免疫主管检验师、3名主管护师、3名副主任护师、1名传染病学副主任医师、2名主任医师(1名传染性疾病控制、1名外科学)组成项目团队，均行FMEA培训，且确立目标为：1年半内将风险指数(risk priority number，RPN)降至50%以上；(2)明确流程：回顾性调查我院2018年1月—2019年6月医务人员的职业暴露风险，找出职业暴露环节，且制定操作流程；(3)风险评估：小组成员结合工作经验，且凭借“头脑风暴法”，列出每一步骤失效模式，分析其原因与后果，评估全部失效模式的失效检验难度(likehood of detection,LD)、发生频度(frequency of occurrence,FO)、严重程度(severity,S)，依据成员分值计算RPN(LD×FO×S)，具体等级分值为：①LD：1分(罕见)、2～4分(不太可能)、5～6分(有可能)、7～8分(很可能)、9- 10分(非常可能)；②FO：1分(罕见)、2～4分(不经常)、5～6分(偶尔)、7- 8分(经常)、9～10分(很经常)；③S：1分(轻度)、2～4分(中度)、5～7分(严重)、8～10分(极严重)；(4)改进措施：优先处理最高RPN分值的失效原因，且确定RPN>125分时表示需采取行动，最终经过全部成员讨论分析，总结我院2018年1月—2019年6月的失效环节、模式、原因、改进方法见表1。

表1 RPN失效模式及改进方法

1.3 观察指标

将实施前后失效模式RPN值、血源性职业暴露情况、医院安全氛围量表(Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS)中文版作为观察指标。(1)实施前后失效模式RPN值：依据层次分析法分析上述失效模式出现血源性职业暴露的风险水平，且将整改前后的RPN值相除，得出风险比例，之后结合风险比例计算权重系数(weight coefficient,Wi)[4]，血源性职业暴露风险高则Wi大；(2)血源性职业暴露情况：对比整改前后血源性职业暴露发生率；(3)C-HSCS评分：包含安全工作阻碍(3个条目)、清洁度和整洁度(3个条目)、管理与支持(6个条目)、冲突与沟通(3个条目)、反馈和培训(6个条目)[5]，均为Linkers 5级评分法，且5分表示“非常同意”，1分表示“非常不同意”。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分析失效模式RPN值

采用FMEA后，RPN、Wi均降低，且RPN实施前为2 633分，实施后为853分，降幅为67.60%，Wi实施前为0.729 9，实施后为0.268 0，降幅为63.28%，均达到预定目标，见表2。

表2 失效模式RPN值对比

2.2 分析血源性职业暴露情况

采用FMEA前，血源性职业暴露率为28.74%，采用FMEA后，血源性职业暴露率为4.65%，见表3。

表3 血源性职业暴露情况对比(n,%)

2.3 分析C-HSCS评分

实施FMEA后，安全工作阻碍、清洁度和整洁度、管理与支持、反馈和培训、冲突与沟通的分值均明显高于实施前，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表4。

表4 C-HSCS评分对比

3 讨论

职业性有害因素是在工作环境、劳动过程中存在、产生的可能影响职业人群作业能力、安全、健康的条件或要素[6]，且依据工作、劳动期间所接触到的特定条件、有害因素的不同，划分为化学性、社会心理、生物性、物理性有害因素[7]。就医务人员而言，生物性有害因素是履行职务期间接触最多、最常见的职业性有害因素，且以血源性职业暴露居多、威胁最大。血源性职业暴露还可分为皮肤黏膜暴露、锐器伤暴露两种，后者最常见，相关报道指出[8]，约占80%的职业暴露是因血源性病原体污染后锐器伤所致。我国血源性病原体传播疾病发生率较高，如我国乙肝携带者约为1.3亿，艾滋病患者约62.7万，且上述感染人群数量呈现快速增长趋势，意味着医务人员接触血源性病原体感染的风险较高，所以如何减少医务人员职业暴露成为当务之急[9]。医务人员主要在医疗机构工作，这一特殊诊治环境决定了医院既是医疗救治的主要机构，也是职业危害、传染病防控机构，加之医务人员需要接触大量易感人群、传染病患者，所以医务人员兼具传染源、传染病易感者的双重身份，而有报道指出[10]，较之一般人，医务人员感染疾病的风险提升3～6倍。我国为了预防医务人员职业暴露，曾颁布《血源性病原体职业接触防护导则》(2009年)[11]，指出医务人员在接触患者体液、血液以及被污染物品时均需采取防护措施，虽然初步满足了医务人员职业防护需求，但是在实际应用期间仍存在防护措施落实差、培训覆盖率低、监测方法有待改善、报告反馈低、自我保护意识差等诸多问题，导致防护效果欠佳，因此，尚需完善血源性职业暴露监测及管理方案。

本次研究表明，在血源性职业暴露监测中采用FMEA有较好效果。FMEA是医院进行安全管理的重要方法，能够针对院内常见不良事件及相关安全隐患展开医疗风险管理[12]，且包含医疗操作流程、医院合理布局、病房设施配置等宏观层面的内容，该法凭借前瞻性分析失效模式概率，且总结其原因及结果，可以制定针对性改进方案，并且强调“预防”非“改正”[13]，所以在医疗领域得到推广。本研究借助FMEA展开医务人员血源性职业暴露风险管理，先通过回顾调查既往发生情况，在确定高风险环节后制定解决方案，最终取得良好管理效果，具体而言：(1)从表2来看：①RPN值最高的是拔针环节，失效原因包括未落实规范程度、多人同时段拔除输液针，对此，本院进一步制定了明确的操作流程，且针对出现职业暴露的科室展开专题现场培训，同时指出全部科室在同一时段多人拔针时必须采用治疗车，在落实上述整改措施后，结果显示拔针环节RPN(从536分、488分到196分、157分)、Wi均降低(从0.733 9、0.771 4到0.264 6、0.226 4)；②在处理用物方面，主要失效原因是随意放置术后注射器等锐器、混放感染性及损伤性废物，在静脉穿刺方面，主要失效原因是患者神志不清、烦躁，以及不遵循规范程度，在术中操作环节方面，主要失效原因是手术时间紧迫、未严格落实预防措施，上述失效模式均在实施FMEA管理后RPN、Wi降低，进一步提示FMEA能够减少血源性职业暴露；(2)从表3及表4结果来看：实施FMEA后血源性职业暴露减少、C-HSCS评分增加，P<0.05，均证实了在医务人员血源性职业暴露管理中应用FMEA有较高价值。另外，为进一步减少血源性职业暴露，还需采取下列管理对策，包括：(1)加强培训：临床实践中发现较之高年资护士，低年资护士因欠缺临床经验及对血源性职业暴露危害的认识、日常工作量大等，容易忽略防护环节，发生血源性职业暴露，所以有必要加强对此类人群的培训工作，如加强日常监控、定期展开实践及理论考核、组织专题讲座等，营造良好的安全氛围；(2)接种疫苗：乙肝病毒作为血源性职业暴露的重要暴露源，必须做好相关疾病预防，如定期组织医务人员体检，针对乙肝表面抗体弱阳性、阴性群体尽早接种疫苗，减轻血源性职业暴露的危害；(3)完善制度：完善血源性职业暴露逐级上报管理体系，及时发现且追踪观察暴露发生者，保障医务人员职业安全。

综上所述，由于在医务人员血源性职业暴露监测、管理中采用FMEA，效果显著，具有推广价值。