穴位贴敷联合推拿治疗小儿功能性便秘脾虚肝旺证疗效观察※

陆 影 李巧香 詹红艳 唐美美

(湖南中医药大学第二附属医院儿科， 湖南 长沙 410000)

功能性便秘多由胃肠道运动减弱及肠道不协调运动引起，胃肠道结构一般无病变，以排便次数减少、粪便干结或干球便等为常见症状，发病率随着年龄的升高而升高[1]。通过建立良好生活习惯、应用促胃动力药，均可显著改善患者的胃肠道功能及排便情况，但小儿患者依从性差，各组织器官功能发育尚不完善，不易接受常规的治疗方式。而脾虚肝旺证功能性便秘患儿除存在脾失健运、气机升降失常导致的便秘症状外，还会因气血不畅、精神紧张导致肝气郁结[2]，可影响肝脏调节气血、解毒的功能，进一步加重脾胃损伤、致肠道毒素堆积，正如《景岳全书·泄泻》中说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”[3]穴位贴敷以中医经络学为理论依据的外治法，有抗炎镇痛、活血行气、提神醒脑的作用，相比常规治疗，既有针灸与药物之长，又不经胃肠道给药，作用直接，无创无痛，易于接受[4]。

推拿是医生使用不同力度，运用推、拿、按、摩、揉、捏等技巧对患病体表或体内疾病相关经络、腧穴进行治疗的方式，同样有不开刀、不吃药的优点，《素问·异法方宜论》中明确记载：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷。”[5]故而，通过推拿来刺激特定的部位，可有效改善或恢复组织器官功能，促进患者早日康复。马鑫文等[6]使用“三穴三法”推拿治疗功能性便秘，显著改善了患者的便秘症状，亦提高了患者的身心舒适度。对于证型兼夹的患儿，还可采取联合治疗的方式，如《素问·血气形成》就指出推拿手法与药酒结合软坚散结，对气滞血瘀、跌打损伤有明显疗效[7]。基于此，本研究采取推拿联合穴位贴敷治疗功能性便秘脾虚肝旺证患儿46例，并与西医常规治疗46例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2021年10月本院儿科功能性便秘脾虚肝旺证门诊患儿92例，按照随机数字表法分为对照组和联合组，各46例。联合组男18例，女28例；年龄1～12岁，平均(6.11±1.67)岁；病程2～9个月，平均(5.28±0.70)个月。对照组男19例，女27例；年龄2～11岁，平均(6.08±1.62)岁；病程3～10个月，平均(5.37±0.72)个月。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 均符合小儿功能性便秘诊断标准[7-8]。(1)新生儿/幼儿罗马Ⅲ诊断标准：0～4岁幼儿，至少出现以下2项症状，且达1个月。①排便每周≤2次；②自己能控制排便后，1周至少有1次失禁发作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和费力史；⑤直肠内存在大量粪块；⑥巨大的粪便曾堵塞过厕所。(2)儿童/青少年罗马Ⅲ诊断标准：>4岁儿童，满足以下2项及以上症状，且达2个月。①排便每周≤2次；②1周至少有1次大便失禁；③有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；④有排便疼痛或困难病史；⑤直肠内存在大粪块；⑥巨大的粪便曾堵塞过厕所。

1.2.2 中医诊断标准 符合脾虚肝旺证[9-10]，①主症：情志不畅，忧郁恼怒，嗳气食少；②次症：腹胀纳呆，胸胁胀痛，腹中雷鸣，大便秘结，脘痞吐泻；③舌脉：舌质黯淡，舌苔白或腻，脉细脉弦。即含1项主症和2项次症或2项主症和1项次症，兼有舌脉即可确诊。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医、中医诊断标准，伴随易激惹、食欲下降、早饱、周身不适等症状；②年龄0～14岁；③近2周内未服用过影响胃动力或消化系统功能的药物；④生命体征平稳；⑤监护人均签署知情同意书；⑥经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2.4 排除标准 ①胃肠道器质性病变、肠易激综合征、先天性巨结肠症、甲状腺功能减退等其他疾病导致的便秘；②存在急性传染病、急性骨髓炎、传染性皮肤病、皮肤溃疡或损伤、皮肤湿疹、诊断不明的疾病等推拿及贴敷禁忌证；③患有小儿癫痫、脑瘫、佝偻病、恶性肿瘤、病理性黄疸、系统性红斑狼疮等其他可影响研究结果的疾病；④先天性生长发育不良或存在活动性出血倾向。

1.2.5 剔除标准 ①中途退出或未按照疗程、规定完成试验研究；②因突发情况必须中断研究者；③不接受本研究治疗方法或对本研究用药及其有效成分过敏；④临床资料、随访资料不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在多补充水分、高纤维素食物的同时，给予乳酸菌素片(江中药业股份有限公司，国药准字H20059905，规格：0.4 g×32片)，每次2片，每日3次；乳果糖口服溶液(北京韩美药品有限公司，国药准字H20065730，规格：0.667 g∶1 mL×60 mL)，0～6岁患儿每次5～10 mL，7岁及以上患儿每次10～15 mL，均为每日1次，早餐时服用。或根据患儿实际情况进行治疗，同时对于便秘、腹胀等症状较为严重的患儿，可酌情给予缓泻剂或开塞露、肠道润滑剂等。

1.3.2 联合组 在对照组基础上采取穴位贴敷联合推拿治疗。①穴位贴敷：取大黄10 g、厚朴12 g、枳实10 g、吴茱萸12 g、木香10 g、陈皮9 g、白术12 g、白芍10 g、防风9 g、苦杏仁6 g研磨成粉，加松节油调成糊状，用一次性无菌敷料贴贴于消毒后的神阙穴，以神阙为中心，范围为4 cm×4 cm～6 cm×6 cm，每日2次。②推拿治疗：在推拿前，先消毒、搓热双手。取穴章门(双)、期门(双)、中脘、公孙(双)、足三里(双)，每个穴位用大拇指按揉2～3 min，每日2次，力度以局部有发热感为宜。2组均以1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标 ①便秘改善情况。包括首次排便时间(治疗后)、症状消失时间(腹胀、腹痛、呕吐)、周排便次数。 ②便秘患者临床评分量表(CCS)[8]。包括排便频率、排便费力、排便不尽感、腹痛、每次如厕时间、排便辅助方法、每天排便但没有排出的次数、病程8项，除排便辅助方法0～2分外，其余每项均为0～4分，年龄较小患儿，可由监护人或医护人员协助进行评分，总分越高，便秘越严重。③中医证候积分。自制调查问卷，对情志不畅、忧郁恼怒、嗳气食少3项主症采取0、2、4、6分记分法，对腹胀纳呆、胸胁胀痛、腹中雷鸣、大便秘结、脘痞吐泻5项次症采取0、1、2、3分记分法。总分越高，脾虚肝旺证越严重。④胃肠激素。抽取患儿空腹肘静脉血5 mL，经2500 r/min离心15 min，取上清， 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检查胃泌素(GAS)、血管活性肠肽(VIP)(试剂盒为上海华邦生物科技有限公司生产)，用放射免疫法检查P物质(SP)(试剂盒为上海扶生实业有限公司生产)。⑤血清炎症指标。抽取患儿空腹肘静脉血5 mL，经2500 r/min离心15 min，取上清，采用ELISA检测白细胞介素6(IL-6)、IL-10(试剂盒为上海酶联生物科技有限公司生产)。C反应蛋白(CRP)[采用BC-5180 CRP全自动血液分析仪(中国迈瑞医疗国际有限公司)]。

1.5 疗效标准[8,10]治愈：腹胀、排便困难等便秘症状完全消失，患儿排便恢复正常；显效：CCS评分减少80%以上，排便次数1周增加3次及以上；有效：CCS评分减少30%～79%，排便次数1周增加1～2次；无效：均未达到以上标准或加重。

2 结果

2.1 2组便秘改善情况比较 联合组首次排便时间、症状消失时间显著低于对照组，周排便次数显著高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组便秘改善情况比较

2.2 2组治疗前后CCS评分比较 2组治疗前CCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 2组治疗后CCS评分较本组治疗前均下降(P<0.05)，且联合组治疗后CCS评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CCS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗前中医证候各项评分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后中医证候各项评分及总分较本组治疗前均明显下降(P<0.05)，且联合组治疗后低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后胃肠激素水平比较 2组治疗前GAS、VIP、SP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后GAS较本组治疗前均下降，VIP、SP较本组治疗前均升高(P<0.05)，且联合组治疗后GAS低于对照组，VIP、SP高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后胃肠激素水平比较

2.5 2组治疗前后血清炎症指标比较 2组治疗前IL-6、IL-10、CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 2组治疗后IL-6、IL-10、CRP较本组治疗前均下降(P<0.05)，且联合组治疗后IL-6、IL-10、CRP均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎症指标比较

2.6 2组临床疗效比较 联合组总有效率95.65%(44/46)，对照组总有效率82.61%(38/46)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，联合组疗效优于对照组。见表6。

表6 2组临床疗效比较 例

3 讨论

小儿功能性便秘的发生主要与膳食纤维素摄入过少、排便规律改变有关，其大便干结坚硬，呈羊粪状或块状，常会导致排便困难及疼痛，从而引起患儿恐惧排便，久而久之形成恶性循环，使便秘越发顽固[11]。以往临床常采取缓泻剂、润滑剂等药物进行通便，虽疗效显著，但使用药物进行通便，形成依赖后又会出现不刺激不排便的情况，十分不利于胃肠运动的自主功能，也易造成便秘的反复，导致临床疗效下降[12]。并且对于年龄较小的患儿，也不利于定时排便习惯的培养。其次，小儿的机体尚在发育之中，家长担心药物治疗的不良反应，对其接受度也较低。因此，外治疗法更得到家属青睐。中医学认为大便秘结之症，可分为实秘和虚秘，其中脾虚则气虚，可致排便无力，肠蠕动缓慢，胃排空延迟[13]；肝火旺盛则易克伐脾土，伤及胃肠功能，致患儿小便赤短、烦躁易怒、大便干燥等[14]。此为脾虚肝旺，治疗当疏肝健脾，以恢复脾的运化、肝的疏泄功能。本研究结果显示，联合组治疗后的便秘改善情况明显优于对照组(P<0.05)，这是因为穴位贴敷联合推拿治疗，有助于脾气升发，肝气畅泄，进而疏利三焦，调通二便。

穴位贴敷疗法无损脾胃之弊，治上不犯下，治下不犯上，药物配伍及制作简单易学。尹霞[15]指出穴位贴敷有药物与穴位的双重作用，能有效促进机体气血、阴阳趋于平衡，调节胃肠道激素分泌。本研究贴敷方中大黄可泻肝旺之火，凉血解毒，又可平胃下气，除痰实，宣通一切气，使郁滞的气机得以运行，从而改善实热便秘、饮食积滞、里急后重等症；厚朴下气除满，燥湿化痰，与大黄、枳实、吴茱萸配伍消积导滞，主治脾虚肝旺所致的脘痞吐泻、腹胀便秘或排便困难等[16]。木香行气止痛，健脾消食，是和胃气、泻肺气、行肝气的常用药物，凡烦躁易怒、情志不畅者用之，可使精神愉悦，防治肝气横逆犯脾、胸胁胀痛等[17]，且木香能升能降，能散能补，属三焦气分之药，对肝旺脾虚引起的中、下二焦气结壅滞亦有功效。脾虚肝旺证患儿常会因情绪紧张而致胸胁胀痛、腹中雷鸣，或攻窜作痛、矢气频作，陈皮、白术主治脾虚少食、消化不良，白芍平抑肝阳，敛阴止汗，防风祛风解表。诸药合用，既可理气健脾，又可疏肝解郁，缓解以上诸症[18]。苦杏仁润肠通便，能有效防治肝旺所致的大便干结，这是因为苦杏仁富含苦杏仁苷、脂肪油、蛋白质、各种游离氨基酸，经贴敷治疗，能有效提高肠内容物对黏膜的润滑作用，从而达到通便目的[19]。神阙穴为任脉之主穴，又称气合，与脏腑及全身经络相通，具有回阳救逆、开窍苏厥之功，又因位于腹部之中、下焦之枢纽，刺激本穴还可调理脾胃，消除水肿鼓胀、腹胀纳呆[20]。联合组治疗后CCS评分、中医证候评分显著低于对照组，可见穴位贴敷联合推拿治疗功能性便秘脾虚肝旺证疗效显著。此外，对于腹胀腹痛或便秘日久的患儿，可配大肠俞，以增强胃肠消化能力，促进宿便排出。

推拿不仅可刺激胃肠神经系统，改善脾胃功能，也可增强患儿体质，起到预防保健作用[21]。谢蕊等[22]运用足三里温和灸联合神阙推拿，显著提高了脾虚气弱便秘患儿每周的排便次数，降低了其排便时间，且不良反应与双歧杆菌乳杆菌三联活菌片比较差异无统计学意义(P<0.05)。这说明推拿具有较高的安全性。章门属于足阙阴肝经，为脾经募穴，按揉此穴可疏肝健脾，理气散结，清热利湿，配以期门、中脘，则能进一步改善嗳气少食、腹痛腹胀、呃逆，或肝旺引起的胁痛胸闷[23]。若患儿烦躁不安，还可加内关、阳陵泉，以加强疏肝理气功效。公孙穴属足太阴脾经，刺激本穴可健脾益胃，通调经脉，再配以足三里运化脾湿，升发胃气，和中消积，能有效改善功能性便秘的相关症状，并推动气机运行，避免逆气里急，气上冲脉[24]。GAS水平过高可致胃排空延迟、排便困难、排便时间延长等；VIP是神经递质的一种，既能作为胃肠道激素，促进肠蠕动，又能调节心、脑、肝等的血流量，降低血压；SP主要存在于脑与消化道中，可引起肠道平滑肌收缩及血管舒张，促进肠蠕动[25]。联合组治疗后GAS显著低于对照组(P<0.05)，VIP、SP显著高于对照组(P<0.05)，说明穴位贴敷及推拿治疗能显著改善患儿胃肠功能。

功能性便秘的长期存在，可致胃肠道菌群紊乱，肠道毒素、炎症因子释放增加。IL-6、IL-10是常见的促炎因子，CRP是较为敏感的炎症标志物，功能性便秘患者存在血清IL-6、IL-10、CRP水平升高。本研究结果显示，联合组治疗后IL-6、IL-10、CRP水平均低于对照组(P<0.05)，说明穴位贴敷联合推拿治疗能达到抑制炎性反应，预防胃肠道感染的效果。但需要注意的是，对于身热恶寒、面赤烦躁等热病患儿，还可以采取退六腑的手法，即用拇指面或示指、中指腹从肘沿前臂尺侧推向掌根，双臂各50～100次，可加强清热凉血、解毒的效果。

综上所述，穴位贴敷联合推拿治疗，可显著改善功能性便秘脾虚肝旺证症状，疗效切确，方便实用。但本研究未对2组患儿的便秘复发情况进行详细分析，另外对于存在急性疼痛或恶心、呕吐严重的患儿，应结合临床诊疗结果选择治疗方式，不可盲目应用推拿或穴位贴敷，以免延误病情。