鲜金钗石斛凝胶口服液治疗胃阴不足型慢性糜烂性胃炎的临床研究※

林蓓蓓 冯伟勋， 范嘉伟 余泽兵 罗 静

(1.广东药科大学2018级硕士研究生，广东 广州 510006；2.广州中医药大学附属清远市中医院脾胃科，广东 清远 511500； 3.广州医科大学附属中医医院脾胃科，广东 广州 510130)

慢性糜烂性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG) 是指患者胃黏膜破损，而肌层未发生病变的一种特殊类型的胃炎，主要表现为上腹部不适、嗳气、反酸等，也可无明显症状，常伴有肠上皮化生，容易发展为癌前病变[1-3]。近年来，随着人们生活节奏和饮食习惯的改变，CEG的发病率呈逐年上升趋势，对我国国民的生活健康造成了严重影响。研究显示，超过90%的CEG患者发病由幽门螺杆菌(Hp)引起，其主要治疗方法为抑制胃酸或使用胃黏膜保护剂，以质子泵抑制剂(PPI)为主要治疗药物，但是该方法短期疗效尚可，停用后易复发，而长期使用花费较高，还易引起多种药物不良反应[4-5]。中医学认为CEG属于“胃脘痛”范畴，其主要证型是胃阴不足型，治宜养阴清热[2,5]。金钗石斛在体质为湿热、阴虚等慢性胃炎患者治疗中效果较好，但在CEG中使用报道较少[6-7]。本研究使用鲜金钗石斛凝胶口服液联合奥美拉唑、铝碳酸镁治疗胃阴不足型CEG患者45例，并与奥美拉唑、铝碳酸镁治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广州中医药大学附属清远市中医院脾胃科2019年10月至2020年10月胃阴不足型CEG患者90例。按照随机数字表法分为观察组45例和对照组45例。观察组男27例，女18例；年龄27～69岁，平均(38.54±5.23)岁；病程9个月～10年，平均(4.26±1.45)年。对照组男24例，女21例；年龄26～68岁，平均(38.23±5.14)岁；病程8个月～9年，平均(4.12±1.36)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：慢性糜烂性胃炎疾病诊断和病理诊断参照《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海) 》[8]，胃镜诊断标准参照2003年中华医学会消化内镜学分会《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[9]。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》，辨证为胃阴不足型[3]，主症：胃脘胀满，灼痛，胃中嘈杂，饥不思食，口干。次症：食少，干呕，大便干燥。

1.2.2 纳入标准 ①符合中西医诊断及中医辨证标准者,胃镜检查显示为胃黏膜糜烂；病理检查显示患者均为慢性活动性炎症；②年龄18～73岁；③患者知情同意，自愿参与本临床观察研究，签署知情同意书；④能坚持完成全部疗程治疗；⑤通过医院伦理委员会批准[医伦审〔2019〕第(007)号]。

1.2.3 排除标准 ①合并严重消化性溃疡、幽门梗阻、食管胃底静脉曲张、重度萎缩性胃炎伴或不伴上皮内瘤变、胃癌、先天性胃肠道畸形等其他胃肠道疾病者，Hp感染者；②由药物因素引起的CEG患者；③妊娠期或哺乳期患者；④对研究中所用药物过敏者；⑤合并有严重肝、肾、心严重功能不全及造血系统疾病，或有严重感染、恶性肿瘤、精神病及传染病的患者;⑥临床资料不完整的患者，同时进行其他药物临床试验者。

1.2.4 剔除和脱落标准 ①患者病情出现明显恶化，或出现严重不良反应事件，需要退出临床试验者；②或因个例原因无法完成临床试验、依从性差的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 予鲜金钗石凝胶口服液(由广东省清远市中医院制剂室制备)，每次30 mL(相当于鲜药20～25 g)，每日2次，早、晚餐后1 h口服；奥美拉唑胶囊(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030413)20 mg，每日2次，早、晚餐前30 min口服；铝碳酸镁咀嚼片(拜耳医药保健有限公司，国药准字H20013410)1000 mg，早、中、晚餐后1 h嚼服。

1.3.2 对照组 予奥美拉唑胶囊、铝碳酸镁咀嚼片治疗，服用方法及剂量同观察组。

1.3.3 疗程及其他 2组均连续服药1个月。治疗期间均要求避风寒、调情志、避烟禁酒、清淡饮食。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]的中医证候评分标准， 按照证候无、轻度、中度、重度依次记为0、1、2、3分，计算总分。证候包括：胃脘胀满，胃脘灼痛，胃中嘈杂，饥不思食，口干，食少，干呕，大便干燥。

1.4.2 胃镜胃黏膜糜烂面积和病理变化 2组患者分别于治疗前后行胃镜检查，计算糜烂面积的变化情况。糜烂面积=(长轴+短轴)/2。2组患者分别于治疗前后行病理检查，由内镜医师根据需求决定活检取材块数和部位，通常为2～5块。如取5块，则胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8 cm处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4 cm处的小弯，胃角1块。在胃镜下取胃黏膜糜烂组织后，经甲醛固定后常规包埋、切片、染色，采用苏木素-伊红(HE)染色法，由病理科医师采用盲法评估所有胃黏膜标本组织学改变情况，包括炎症程度、萎缩、肠上皮化生、炎症活动度、异型增生、癌变等，做出病理学诊断上皮。

1.4.3 不良反应 检测用药期间患者血、尿及肝肾功能等情况，观察有无明显头晕、心悸、恶心等与药物相关的症状。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效 痊愈：主要症状、体征完全消失，且疗效指数≥95%；显效：主要症状及体征明显改善，且70%≤疗效指数<95%；有效：主要症状及体征均改善，且30%≤疗效指数<70%；无效：主要症状及体征未明显改善，或出现加重，且疗效指数<30%[10]。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5.2 胃镜疗效 痊愈：胃黏膜恢复正常；显效：胃黏膜病变积分至少减少2级；有效：胃黏膜病变积分减少1级；无效：胃黏膜病变积分无改善甚至加重[11]。

1.5.3 病理疗效 痊愈：急性活动性患者炎症消失，慢性炎症患者炎症明显减轻，腺体萎缩、异型增生及肠上皮化生均消失；显效：急性活动性患者炎症基本消失，慢性炎症患者炎症明显减轻，腺体萎缩、异型增生及肠上皮化生均明显减轻；有效：慢性炎症患者炎症减轻，腺体萎缩、异型增生及肠上皮化生均减轻；无效：病理观察显示未见好转者[12]。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 观察组中医证候疗效有效率93.33%(42/45)，对照组中医证候疗效有效率71.11%(32/45)，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例(%)

2.2 2组胃镜疗效比较 观察组胃镜疗效有效率95.56%(43/45) ，对照组胃镜疗效有效率71.11%(32/45)，观察组胃镜疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃镜疗效比较 例(%)

2.3 2组病理疗效比较 观察组病理疗效有效率77.78%(34/45)，对照组病理疗效有效率68.89%(31/45)，2组病理疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组病理疗效比较 例(%)

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，±s

2.5 2组不良反应 2组患者用药期间血、尿及肝肾功能均未见明显异常，生命体征平稳，无明显不适的症状。

3 讨论

CEG是临床常见的消化系统疾病，病因多与酒精、咖啡、Hp感染、自身免疫、情绪、非甾体抗炎药等因素有关[13]。临床症状常见上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，病情严重的患者可出现呕血、黑便等上消化道出血的症状。

CEG西医治疗主要包括针对病因及对症治疗。如果是由于饮食或药物引起的炎症，则首需停用相关饮食及药物。如果合并Hp感染，则需要根据患者情况选择合适的四联根除Hp治疗。有精神压力因素的患者则可经过焦虑抑郁量表评估后使用抗焦虑、抗抑郁药物帮助缓解病情。但不管是哪种原因导致的CEG，足疗程和足剂量使用抑酸护胃药和胃黏膜保护剂都是基础的对症治疗。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜烂(尤其是平坦糜烂)和上腹疼痛以及上腹烧灼感等症状的发生中起重要作用。因此，使用抗酸或抑酸药治疗对糜烂黏膜的愈合，以及消除上述症状较为有效。胃黏膜保护剂替普瑞酮、铝碳酸镁、硫糖铝等可以通过加强胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合。铝碳酸镁片不仅可以中和胃酸，通过增加前列腺素E2(PGE2)的合成增强胃黏膜保护作用，还可以吸附和结合胃蛋白酶，抑制酶的活性，利于损伤黏膜的愈合[14],缓解患者症状，提高患者生活质量。奥美拉唑胶囊属于质子泵抑制剂，具有抗酸和抗溃疡等作用，但长期应用不良反应较多，可能增加萎缩性胃炎及胃部类癌的风险[14]，且停药后容易复发，价格昂贵，难以满足临床需求[15-17]。

中医学认为CEG属于“胃脘痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴，其发病原因主要为饮食不节，情志不畅，外邪侵袭等，进而导致湿热蕴结于中焦，阻滞气机，血络瘀阻，瘀热耗伤胃中阴液，长期以往导致胃阴不足，胃气升降失常，则出现胃痛、腹胀、恶心、呕吐等症状[18-20]。胃炎胃阴不足型的主要表现为胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，或脘痞不舒，或干呕呃逆，舌红少津，脉细数。此证多由胃病久延不愈，或热病后期阴液未复，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火使胃阴耗伤而致。胃喜润而恶燥，以降为顺。胃阴不足，虚热内生，热郁于胃，胃失和降，则胃脘隐痛而有灼热感，嘈杂不舒，痞胀不适；胃中虚热扰动，消食较快，则有饥饿感，而胃阴失滋，纳化迟滞，则饥不欲食；胃失和降，胃气上逆，可见干呕、呃逆；胃阴亏虚，阴津不能上滋，则口燥咽干；不能下润肠道，则大便干结；小便短少，舌红少苔乏津，脉细数，为阴液亏少之征。

中医药治疗CEG临床多采用清化湿热和中、疏肝理气止痛、活血化瘀通络、益气滋阴养胃等治法，无论使用经典古方加减、自拟验方、中成药治疗，均收到了良好的疗效。其中胃脘痛胃阴不足型患者由于胃中阴液不足，失去濡养，胃络不和，不荣则痛，故见胃脘隐痛，饥不欲食；胃肠津液不足，故见咽干口燥、大便干结；阴虚有热，故可出现烦热、脉细数。《素问·生气通天论》也记载“阴之所生，本在五味，阴之五官，伤在五味”。因此，饮食不当易伤胃阴。温病四大家之一的叶天士提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，治疗主张柔养胃阴，主要以养阴益胃、和络止痛为法。临证使用甘凉润燥的中药，如沙参、麦冬、石斛等，在养阴的同时不会过于滋腻碍胃。

石斛为兰科草本植物环草石斛等的新鲜或干燥茎部，其中的金钗石斛又名黄草、扁金钗、扁草、金钗石，是多年附生草本植物，因其干燥后外形、色泽与金钗相似而得名。分布于中国的西南和华南地区以及缅甸、尼泊尔、泰国、印度、老挝等东南亚国家的亚热带地区[21]。金钗石斛性寒，味甘、淡、苦，入胃、肾经，具有益胃生津、养阴清肺胃之热的功效，中医古籍中很早就有关于石斛“清胃热”“厚肠胃”等功效的论述，《本经》言石斛“强阴，久服厚肠胃”；有研究表明金钗石斛中石斛碱的含量明显较铁皮石斛高，鲜品更长于清热生津[22]。石斛功效清热滋阴养胃，可改善胃脘隐痛、烦热；滋养胃中津液，故可生津润肠，改善口干、大便秘结等症状。研究表明，石斛可通过提高血清生长抑素水平，抑制胃组织炎症，促进胃组织异常细胞凋亡，来提高胃阴虚模型小鼠摄食量、饮水量、粪便含水率及颗粒数，降低足温，改善胃黏膜组织病变[23]。研究结果显示，石斛和奥美拉唑均能改善胃阴虚模型小鼠胃损伤[24]。石斛可能由于具有养阴生津功效，对胃阴虚次症大便秘结疗效较好，在改善胃阴虚证候方面作用优于奥美拉唑。国内外学者己经从石斛属植物中分离得到生物碱、多糖、酚类、倍半萜及其糖苷类、香豆素类、木脂素、蒽酮类、黄酮类、酚酸类等多种成分[25]。其中所含的生物碱是石斛的主要有效成分，具有抗肿瘤、降血脂、降血糖、保护神经等作用[26]，多糖则具有抗肿瘤、保护胃黏膜、增强免疫、抗氧化等作用[27]，菲酚类和联苄类化合物属于酚类化合物，有抗体外血管生成、清除自由基、抗肿瘤等作用[28]。研究发现，对乙醇诱导的大鼠胃黏膜损伤模型，金钗石斛可以使黏膜损伤减轻，充血、溃疡面积变小，上皮黏膜层脱落情况减轻，出血范围、炎症细胞数目等均减少。主要是通过保持超氧化物歧化酶的活性，抑制氧自由基大量释放，降低肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1β(IL-1β)等炎症因子的含量，提高表皮生长因子和前列腺素E(PGE)的含量来达到保护胃黏膜的作用[29]。

本研究对照组予奥美拉唑胶囊、铝碳酸镁咀嚼片治疗，观察组则在此基础上加予鲜金钗石凝胶口服液治疗。经治疗后，2组患者在中医证候、胃镜下表现及病理活检方面都较治疗前改善。其中观察组在中医证候评分、中医证候疗效和胃镜疗效方面都明显优于对照组(P<0.05)，而观察组在病理有效率方面虽高于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明临床应用鲜金钗石斛凝胶口服液联合奥美拉唑和铝碳酸镁片治疗CEG是一个较为有效的方案，不仅能够让患者较明显地改善胃阴不足证胃脘隐痛、口干喜饮症状，而且在消化内镜和病理方面都有炎症改善的证据，疗效优于单纯奥美拉唑和铝碳酸镁片治疗，且2组均无明显不良反应。

综上所述，鲜金钗石斛凝胶口服液联合奥美拉唑和铝碳酸镁在CEG治疗中能够明显提高患者中医证候评分、中医证候疗效、胃镜疗效，病理疗效良好，且无明显不良反应，值得在临床中进一步推广。本研究的不足和局限之处，观察时间较短和病例数较少，需要进一步增加样本量，延长临床观察时间，增加随访次数来评估长期疗效和复发率，开展多中心随机对照研究，为临床提供更可靠的数据支持。