消肿臁疮汤治疗湿热瘀阻型下肢静脉性溃疡临床观察※

郭海涛 冀照俊 韩书明 潘艳芳

(1.河北省邯郸市第一医院中医治未病科，河北 邯郸 056000；2.河北省邯郸市中医院周围血管病科，河北 邯郸 056000)

下肢静脉性溃疡是目前临床上常见的难愈性溃疡之一，分布以踝周及足靴区为主，是下肢静脉反流性疾病的晚期并发症，常见于长期久行久立的中老年人。本病特点是病程日久，难以收口，或者虽然经久收口，但极易复发，严重影响患者的日常生活和工作。现代医学研究发现，慢性炎症及血流紊乱在下肢静脉性溃疡的发病过程中起着关键作用[1]。中医药治疗皮肤溃疡性疾病历史悠久，疗效显著，治疗方法多样，有刺血疗法、艾灸疗法、中药熏洗外敷等，总体以外治法为多，中药内治法的研究相对较少。本研究采用消肿臁疮汤治疗湿热瘀阻型下肢静脉性溃疡38例，并与常规敏感抗生素治疗38例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年5月邯郸市中医院周围血管病科湿热瘀阻型下肢静脉性溃疡住院患者76例，按照随机数字表法分为2组。治疗组38例，男23例，女15例；年龄36～70岁，平均(53.66±9.99)岁；病程3个月～19年，平均(4.80±3.69)年；左下肢25例，右下肢13例。对照组38例，男21例，女17例；年龄35～68岁，平均(52.29±9.17)岁；病程2个月～23年，平均(4.23±3.99)年；左下肢 23 例，右下肢15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[2]及国际慢性静脉性溃疡 (CVD) 的临床—病因学—解剖学—病理生理学分级系统(CEAP) C6级[2]的分级标准, 并经彩色多普勒超声检查等确诊。中医辨证为湿热瘀阻证，证见下肢局部溃疡，大小不等，多表浅，创面肉色灰白、淡红或紫黯，表面或附有黄色脓苔；创口凹陷，边缘形如缸口，脓水浸淫，有腥臭，四周红肿疼痛，创口周围可伴有湿疹、色素沉着；可伴口干、口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质黯，苔黄腻，脉数[3-4]。

1.2.2 纳入标准 年龄在18～70岁之间，性别不限；1 cm2≤创面面积≤ 25 cm2；无手术条件或暂不接受手术治疗；患者知晓研究内容，并自愿签署知情同意书；依从性好；研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 中、重度感染者；严重心、肝、肾功能不全者；血糖控制不理想者；患有恶性肿瘤者；妊娠期及哺乳期妇女；放射性、结核性溃疡；合并严重的下肢缺血性疾病者；精神病患者。

1.2.4 剔除、脱落及终止试验标准 未按规定服用药物，无法判定疗效；自愿放弃治疗，主动退出者；治疗期间因不良反应严重，被迫中断治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组患者创面周围半径5 cm范围内用碘伏消毒，0.9%氯化钠注射液清洗创面，常规清创，去除明显的坏死及脱落组织，清除痂皮和脓液，保留新鲜肉芽组织，无菌纱条浸透碘伏外敷于创面，无菌纱布外敷，弹力绷带加压包扎，每日1次。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激之品，注意卧床休息，抬高患肢15°。

1.3.2 对照组 根据细菌培养和药敏试验结果予敏感抗生素静脉滴注。

1.3.3 治疗组 在对照组治疗基础上加消肿臁疮汤治疗。药物组成：连翘20 g，蒲公英20 g，生黄芪15 g，当归15 g，赤芍15 g，丹参20 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，白芷10 g，茯苓15 g，马齿苋20 g，白蔹10 g，猪苓20 g，白鲜皮20 g，地肤子10 g，苦参10 g。每日1剂，由邯郸市中医院制剂室煎制，水煎浓缩成200 mL，分装2袋，每袋100 mL，早、晚饭后30 min各服1袋。

1.3.4 疗程 2组均治疗14 d。

1.4 观察指标 ①症状体征评分[4]。包括创面脱腐情况、炎性浸润、渗出量及渗液质地情况，具体评分标准见表1。②分别于治疗前后抽取2组患者空腹肘静脉血，检测白细胞计数、中性粒细胞百分比和C反应蛋白(CRP)水平。③分别于治疗前后取2组患者创面分泌物，行细菌培养，观察细菌培养阳性率变化。14 d内创面愈合者，视为无细菌(阴性)。

表1 症状体征评分标准

1.5 疗效标准 临床痊愈：临床症状体征明显改善，积分减少≥95%，溃疡创面愈合；显效：临床症状体征明显改善，积分减少≥70%，溃疡创面面积缩小≥75%；有效：临床症状体征明显改善，积分减少≥30%，溃疡创面面积缩小≥25%；无效：临床症状体征均无明显改善，甚或加重，积分减少<30%，溃疡创面面积缩小<25%[4]。

2 结果

2.1 2组治疗前后症状体征评分比较 治疗后，2组创面脱腐情况、炎性浸润、渗出量及渗液质地评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后症状体征评分比较 分，

2.2 2组治疗前后白细胞计数、中性粒细胞百分比及CRP水平比较 治疗后，2组白细胞计数、中性粒细胞百分比及CRP水平均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后白细胞计数、中性粒细胞百分比及CRP水平比较

2.3 2组治疗前后细菌培养阳性率比较 治疗后，2组细菌培养阳性率均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后细菌培养阳性率比较 例(%)

2.4 2组临床疗效比较 经检验，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

3 讨论

下肢静脉性溃疡属于常见病、多发病，多由静脉性疾病所致，主要病因可分为下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗症、下腿肌肉泵功能异常及下肢交通静脉功能不全等[5]，其病理机制为下肢静脉血液倒流或血液回流障碍导致瓣膜受损，血液淤阻，下肢静脉压增高，继而使毛细血管通透性增加，纤维蛋白原、红细胞等渗出增多，并淤积在组织间隙，造成组织缺氧，并形成阻碍皮肤、皮下组织摄取氧气和其他营养物质的屏障，导致局部代谢障碍，使皮肤发生营养障碍性改变，最终导致难以愈合的溃疡。西医治疗下肢静脉性溃疡主要从清洁创面、控制感染入手，一般予以抗生素内服、各种敷料外用，或手术治疗。但长期使用抗生素会导致细菌耐药性，体内菌群失调，肝肾功能损伤，白细胞下降，二重感染，甚至多重耐药菌的产生；敷料(生长因子敷料、泡沫敷料、银离子敷料)费用较高，大多数患者不能接受；各种手术治疗如植皮术、大小隐静脉高位结扎加剥脱术、深静脉瓣膜重建术、溃疡周围环形交锁缝扎术、溃疡周围交通静脉结扎术、下肢浅静脉激光术和硬化剂注射疗法等，效果虽然值得肯定，但往往因价格昂贵、患者痛苦较大及存在禁忌证等，临床应用受到一定限制。

下肢静脉性溃疡属中医学“臁疮”范畴，又称“裤口毒”“裙边疮”。“臁疮”是因生于小腿胫骨(臁骨)下部内、外侧而得名，生于内侧者称内臁疮，生于外侧者称外臁疮，又因易复发而俗称“老烂脚”。《疡科心得集》云：“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐溃，或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓，乃风热湿毒相聚而成；或因饮食起居，亏损肝肾，阴火下流，外邪相搏而致。”《华佗神医秘传》载：“臁疮有内外之异，因脏腑中有湿毒，乃外发为疮。亦有因打扑抓磕，或遇毒虫恶犬咬破损伤因而成疮者。”均指出下肢静脉性溃疡是由内外因素相合致病，与风、湿、瘀、热等有关。分析其病机为久站久立或过度负重，耗伤气血，气滞血瘀，经络痹阻，使局部皮肤失于濡养，瘀久不去，聚而成毒，结于筋脉，致小腿筋脉横解，青筋暴露，久而化热，则热壅肉腐；或小腿皮肤破损，感染湿热，湿热下注，湿瘀互结，日久热盛肉腐。人体五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、筋脉皮毛肌腠被经络连为一体，形成一个有机的整体，《中藏经》云：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发也。”《丹溪心法》指出“有诸内必形于外，有诸外必本于内”，均指出皮肤的症状亦是全身“内毒”的局部表现，故下肢静脉性溃疡的治疗更应重视调理脏腑，内治法亦尤为重要。中医内治法讲究辨证论治，依据疾病不同阶段、不同症状，选用不同的理法方药。《下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南》将下肢慢性溃疡分为湿热下注证和气虚血瘀证，分别治以清热利湿解毒，益气活血[3]。奚九一教授治疗下肢静脉性溃疡以“因邪致瘀，祛邪为先”为原则，将其分为急性发作期和慢性缓解期，急则清热解毒、祛风化湿治其标，缓则健脾益气、利湿通络治其本[6]。徐旭英认为，臁疮的病机以“虚”为本，关键在于“湿”和“瘀”[7]。杨博华教授认为，臁疮的辨证应从湿、瘀、虚入手，故将其分为血瘀证、湿热证、气虚证进行治疗[8]。本研究针对下肢静脉性溃疡“湿、热、瘀”及“久病致虚”的病机特点，对急性期和部分稳定期证属湿热瘀阻，其邪气盛而正气不衰者，治以清热利湿，扶正祛邪。消肿臁疮汤方中连翘、蒲公英、马齿苋清热解毒，消肿散结，为君药。丹参、赤芍、白蔹、白鲜皮活血凉血，解毒生肌；猪苓、茯苓、薏苡仁、地肤子、苦参清热除湿，消肿止痒，共为臣药。生黄芪、当归、皂角刺、白芷辛散托补，防止清利太过损耗气血，无力鼓邪外出，共为佐药。诸药合用，湿热得清，毒从外解，内外合治，邪不内恋。现代药理学研究表明，蒲公英对革兰菌、皮肤真菌等均有不同的抑制作用，其抑菌谱广且不易出现耐药性，其主要成分还具有显著的抗炎活性[9]；连翘、马齿苋具有抗炎、抗菌、镇痛、抗病毒活性[10-11]；赤芍具有抗炎作用，赤芍总苷可以降低血液黏度、纤维蛋白原含量和红细胞聚集指数，抗血小板聚集，进而发挥抗凝血、抗血栓的作用[12]；地肤子具有抗炎、抗过敏、抗瘙痒作用[13]；茯苓具有免疫调节、抗炎作用，并可以抗血小板聚集，避免微血栓形成，从而有利于消除肿胀[14]；薏苡仁能抗菌、抗炎、抗溃疡、镇痛，增强机体免疫功能[15-16]；苦参中的苦参碱可以抑制促炎因子，镇痛作用相对较强，并对金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌等有一定的抑制作用[17]；黄芪可以增强机体免疫力[18]；白蔹具有抗菌、抗肿瘤、免疫调节等作用，白蔹水煎液对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等均有抑制作用，白蔹乙醇提取物能够促进烫伤大鼠伤口的愈合[19]；白鲜皮具有抑菌、抗炎、止痒作用，能抑制抗原与免疫球蛋白E(IgE)结合，减少肥大细胞释放组胺等炎症介质[20]；白芷具有解热、镇痛、抗炎的作用[21]；猪苓、皂角刺具有免疫调节、抑菌、抗炎作用[22-23]；当归挥发油具有消炎、镇痛、抑制血小板聚集、提高机体免疫力的作用[24]；丹参具有抗炎、镇痛、抗溃疡作用，还可以抗血小板聚集[25]。本研究结果显示，治疗后治疗组创面脱腐情况、炎性浸润、渗出量、渗液质地评分及创面组织细菌培养阳性率均低于对照组(P<0.05)，临床总有效率高于对照组(P<0.05)。可能与消肿臁疮汤方中药物具有抗炎、抗菌等作用有关。

炎症是机体对创伤的基本反应，是影响创伤修复的主要原因[26]。下肢静脉性溃疡患者皮损部位炎性反应剧烈，导致微循环障碍，在炎性渗液和淤血的作用下，创面往往经久不愈[26-27]。同时溃疡形成后，感染部位大量的生长因子被消耗，导致愈合速度减慢[28]。白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP是反映机体炎症的常用指标。本研究结果显示，治疗后治疗组白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平均低于对照组(P<0.05)。证实消肿臁疮汤能有效控制湿热瘀阻型下肢静脉性溃疡患者的慢性炎症，继而改善微循环，促进创面愈合，同时最大限度的减少和避免了抗生素对人体的危害。

综上所述，消肿臁疮汤治疗湿热瘀阻型下肢静脉性溃疡疗效确切，能有效控制炎症，促进创面收口。