以加速康复外科为核心的围术期护理在高龄腹腔镜胰十二指肠切除术病人中的应用

周淑萍，韩慧慧，李 宏，成 功，邱丽丽，乔 乔

1.宁波卫生职业技术学院，浙江 315100；2.宁波市医疗中心李惠利医院

胰十二指肠切除术（PD）涉及器官多、消化道重建复杂、手术耗时长、术后并发症棘手，随着腔镜、止血、内镜下切割闭合等技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）得到越来越广泛的应用。1997 年，哥本哈根大学教授Henrik Kehlet 首次提出加速康复外科（ERAS）概念[1]。2015 年，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会发布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)》[2]，根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018)：胰十二指肠切除术部分》[3]，ERAS 已被逐步应用于胰十二指肠切除术病人的围术期临床工作中，但由于我国相关领域研究起步较晚，ERAS 在胰腺外科具体实施规范方面描述较笼统，尤其是对高龄病人护理未有明确表述，不利于围术期病人的管理。为促进高龄病人术后康复，本研究探讨了以ERAS 为核心的围术期护理在高龄LPD 病人中的安全性及可行性，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017 年1 月—2020 年12 月在宁波市医疗中心李惠利医院兴宁及东部院区肝胆微创外科住院的75 岁以上LPD 病人38 例作为研究对象，其中，男24 例，女14 例；年龄75～90（80.46±4.09）岁；术前体质指数（body mass index，BMI）为15.8～35.7（22.43±3.85）kg/m2。纳入标准：①诊断为胆管下端恶性肿瘤、壶腹部及十二指肠乳头、胰腺恶性肿瘤；②年龄＞75 岁；③病人无严重器官功能不全，可以耐受手术；④行LPD。排除标准：①术前影像学检查显示远处转移；②术前肿瘤合并消化道梗阻、出血及穿孔等；③术中探查肿瘤局部侵犯，需扩大手术范围、中转开腹或联合脏器切除。根据干预方法不同分为传统组（12 例）和ERAS 组（26 例），两组性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级及合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 传统组 采用传统护理策略。①术前：术前1 d晚对病人进行口头健康宣教，告知病人手术方式及术后注意事项；进行术前肠道准备，化学性肠道准备为常规口服复方聚乙二醇，必要时清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮8 h；给予身体衰弱病人一定量的口服或静脉营养支持；对焦虑病人适量给予抗焦虑药物。②术中：常规放置鼻胃管及导尿管；防止病人术中发生压力性损伤，保护病人肩胛、腰骶部等；深静脉穿刺，根据麻醉医师经验指导补液，对补液量无明确要求；行动脉穿刺以动态监测血压变化；常规放置2 根腹腔引流管。③术后：由外科医师主导进行疼痛管理，常规采用非甾体消炎药镇痛，必要时采用弱阿片类药物镇痛；常规使用低分子量肝素预防病人深静脉血栓栓塞；由外科医师主导给予病人营养支持，术后经验性补液，根据病人血压、尿量等调整；常规留置鼻胃管3～5 d，待消化道造影提示吻合口通畅后拔除鼻胃管，经口饮水及进流质饮食，逐步过渡为正常饮食；进行引流管管理，经膀胱训练后拔除导尿管；术后第3 日、第5 日、第7 日、第9 日常规测定腹腔引流管中引流液淀粉酶情况，必要时留取引流液培养，连续3 d 引流量＜20 mL 且引流液淀粉酶处于正常范围时予以拔管；常规检测病人三餐前及21：00 血糖，依据血糖值确定胰岛素使用剂量；进行肺部并发症管理，护理查房时关注病人咳痰、叩背等。

1.2.2 ERAS 组 采用以ERAS 为核心的围术期护理策略。成立由医生（肝胆胰外科医生、老年科医生）、护士（病房护士、手术室护士）、麻醉师、营养师等组成的ERAS 护理策略团队，共同设计针对高龄LPD 病人的围术期加速康复手册，具体内容如下。①术前：以护士为主导进行健康宣教，入院时对病人及其家属采取口头、图片、多媒体展示等方式进行入院宣教及健康宣教，使其充分了解疾病及手术相关知识，消除病人焦虑、恐惧心理；告知病人麻醉及术后注意事项；营养师采用营养风险筛查简表（Nutrition Risk Screening,NRS）对病人进行筛查，对≥3 分的病人进行详细的营养评价，给予充分营养支持；术前禁食6 h，禁饮2 h；针对高龄病人术后肺部并发症多的特点，鼓励病人术前锻炼心肺功能，入院即戒烟、戒酒，每天督促病人进行吹气球呼吸功能锻炼，指导病人深呼吸、咳嗽咳痰的方法；增强病人手术耐受性，由肝胆胰外科医生和老年科医生共同评估高龄病人基础疾病，及时治疗和处理，糖尿病病人术前的糖化血红蛋白水平应控制在7.0% 以下。②术中：预防术中低体温，利用体腔温度传感器实时检测病人体温，采用热风毯、保温毯等保持病人体温，输注液体及冲洗液体加温，保证病人体温≥36 ℃；麻醉师术中关注病人液体丢失量及尿量，采用目标导向性补液，维持病人液体出入量平衡；给予有效抗应激管理，监测并调控血糖浓度，使其不超过8.33 mmol/L；在病人骶尾部、肩胛部、足跟部等进行敷贴保护，预防压力性损伤发生；术中常规放置鼻胃管及2 根腹腔引流管。③术后：协助病人取舒适体位，每日使用数字评分法进行疼痛评估，以1～3 分为终极目标；常规采用腹直肌后鞘阻滞及局部切口浸润麻醉，应用非甾体消炎药及弱阿片类药物多模式、按需（病人自控镇痛）静脉给药，预防为主；术后当日至术后第2 日使用中医揿针技术，予合谷、内关、足三里穴位埋针辅助止痛治疗；常规应用镇吐药预防病人恶心、呕吐；预防血栓，常规使用低分子量肝素，注意肢体保暖、酌情抬高下肢，指导病人做踝泵运动等；营养支持，术后采用目标导向性补液治疗，合理控制入量，术后第1 日拔除鼻胃管，术后第2 日允许病人饮水，术后第3 日允许病人进流质饮食，根据病人耐受情况逐步增加肠内营养；进行引流管管理，保持引流管通畅、在位，使用3M 敷贴用“高举平台”法对腹腔引流管进行双重妥善固定，减少病人不适感，监测术后引流液淀粉酶情况及引流量，早期拔除引流管；术后尽快恢复经口进食，并严密监测血糖，常规监测病人三餐前及21：00 血糖，依据血糖值确定胰岛素使用剂量；进行肺部并发症管理，重视高龄病人咳痰、叩背等情况；鼓励病人有效咳嗽、排痰，协助病人翻身，辅以雾化吸入治疗等，指导病人床上活动；嘱病人早期下床活动，术后第1 日拔除导尿管，进行床上活动并翻身，术后第2 日酌情使用移动式输液架、助行式轮椅等辅助工具协助病人下床活动，根据病人情况逐步增加活动耐量，力争从术后第3 日起每日下床活动时间至少60 min。

1.3 评价指标 观察两组病人术后下床时间、术后进流质饮食时间、术后第1 日疼痛程度、术后排气时间、术后1 周血清清蛋白、术后住院时间、对护理工作的满意度及LPD 术后30 d 内并发症发生情况。其中，术后第1 日疼痛程度采用数字评分法评价，总分0～10 分，得分越高说明疼痛程度越严重。于病人出院时采用本院自行设计的评价表对护理工作的满意度进行评价，评价表包括20 个条目，每个条目设有很不满意、不满意、一般、满意、非常满意5 个选项，依次计1～5 分，总分20～100 分，≥90 分为非常满意。LPD 术后30 d 内并发症包括消化道瘘（胰瘘、胆瘘等）、淋巴瘘、胃排空障碍、肺部感染、切口感染、血栓形成，胰瘘根据国际胰腺外科小组（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）定义分为A 级、B 级、C 级3 个等级，A级瘘为生化瘘，仅有引流液淀粉酶的变化，而不产生临床结局；B 级瘘是在A 级瘘基础上，病人带腹腔引流管＞3 周或需要升级抗生素抗腹腔感染、穿刺引流等；C 级瘘是胰瘘导致病人出现1 个甚至多个器官功能障碍，需要手术治疗，或入住重症监护室（ICU）监护治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验，若理论频数＜1 则采用Fisher 精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后下床时间、术后进流质饮食时间、术后第1 日疼痛程度、术后排气时间、术后1 周血清清蛋白、术后住院时间及对护理工作的满意度比较（见表2）

表2 两组病人术后下床时间、术后进流质饮食时间、术后第1 日疼痛程度、术后排气时间、术后1 周血清清蛋白、术后住院时间及对护理工作的满意度比较（±s）

表2 两组病人术后下床时间、术后进流质饮食时间、术后第1 日疼痛程度、术后排气时间、术后1 周血清清蛋白、术后住院时间及对护理工作的满意度比较（±s）

组别传统组ERAS 组t 值P例数12 26术后下床时间（d）3.2±1.2 1.6±0.7 4.29＜0.001术后进流质饮食时间（d）6.9±1.6 3.5±0.6 9.04＜0.001术后第1 日疼痛程度（分）4.1±0.7 3.6±1.0 1.44 0.158术后排气时间（d）3.2±1.1 2.8±1.1 1.05 0.150术后1 周血清清蛋白（g/L）32.3±4.6 35.5±5.7-1.75 0.088术后住院时间（d）19.0±4.2 14.2±4.1 3.28 0.002对护理工作的满意度（分）91.3±2.9 94.6±2.1-3.75＜0.001

2.2 两组病人术后并发症发生率比较（见表3）

表3 两组病人术后并发症发生率比较单位：例

3 讨论

LPD 的安全性目前已被国内外多项研究证实[4-6]，但还缺乏精细的围术期管理和详细的护理工作安排。目前，ERAS 已广泛应用于各科室并受到越来越多的关注[7]，有研究者探索ERAS 对胰十二指肠切除的护理有效性，与传统外科护理相比，ERAS 可促进病人胃肠道功能恢复，减少并发症发生，缩短住院时间，减少住院费用[8-9]，但由于缺乏更高级别的循证医学支持，总体还处于探索阶段，各中心的ERAS 实施细则仍存在较大差异[10-12]，且没有针对高龄病人的护理策略。本研究通过组建ERAS 多学科团队，借鉴相关研究成果，结合高龄病人特点，设计了合理、易于推广的针对高龄病人LPD 的围术期加速康复手册，应用结果表明，在高龄LPD 病人中实施以ERAS 为核心的围术期护理，可以显著缩短病人恢复时间，提高病人对护理工作的满意度，且不增加围术期相关并发症。

3.1 以ERAS 为核心的围术期护理可提高高龄LPD病人术前手术耐受力 本研究中，ERAS 护理策略团队重视病人术前营养状态，在术前禁食时间方面较传统模式缩短，因护理对象为高龄病人，未实施术前口服糖类替代禁食禁饮。已有研究证实，术前禁食不仅会导致病人出现强烈的手术应激，产生胰岛素抵抗等反应，还会给病人带来口渴、饥饿、焦虑等不舒适感受，且不会降低术后并发症发生率[13-14]。Lavu 等[15]研究表明，传统肠道准备会增加脱水、肠壁水肿、内环境紊乱等风险，可能导致术后消化道瘘、胃瘫等，无法使病人获益。此外，老年人机体抵抗力下降，耐受性降低，肠道蠕动减慢，常合并多种基础疾病，肠道准备也可能对老年病人机体产生一定影响[16]。护士可以在术前指导病人进食少渣、无渣、低脂流质饮食，保持大便通畅，避免不必要的肠道准备，在不引起病人低血糖、术前不适的基础上遵医嘱合理选择禁食方案，提高手术耐受，帮助病人加快术后康复[17]。

3.2 以ERAS 为核心的围术期护理可缩短术后恢复时间 本研究中，ERAS 护理策略团队通过制定切实可行的护理策略，术后早期行肠内营养，可避免长期肠外营养造成的代谢并发症，有效控制病人术后高血糖，维护病人胃肠道功能，防止黏膜萎缩，减少内毒素移位，保持肠道免疫[18]，在炎症、免疫调节及术后康复方面均有促进作用[19]。由护士主导，循序渐进指导高龄病人早期下床活动，可促进胃肠道蠕动，保护肠道黏膜屏障，避免内毒素移位。ERAS 组术中及术后均采取目标导向性液体治疗，既能避免病人心肺负荷过重，还能纠正水电解质紊乱，保证病人需要的液体量及能量，达到加速康复的目的[20]，缩短住院时间。

3.3 以ERAS 为核心的围术期护理可提高病人对护理工作的满意度 以ERAS 为核心的围术期护理与传统护理相比，术前改变了宣教模式，以护士主导宣教工作，外科医生配合护士工作，改变了以往护士单纯口头宣教的模式，采用多形式宣教模式向病人及家属告知病情，一方面让病人更详尽地了解了病情，充分进行心理调适，有利于提高病人战胜疾病的信心；另一方面加强了医患双方互信，增加了病人依从性，有利于护理策略的顺利实施，提高病人对护理工作的满意度。

3.4 以ERAS 为核心的围术期护理不会增加病人围术期相关并发症 ①术后肺部感染。高龄病人腹部术后肺部感染高发，其原因可能为吸烟、全身麻醉手术、疼痛导致咳嗽反射减弱、腹腔感染等，一旦出现肺部并发症，可延缓病人康复、延长住院时间，发展成重症时，增加医疗费用，甚至造成术后死亡[21-23]。本研究ERAS组通过术前积极锻炼心肺功能，嘱病人术前戒烟戒酒，术后早期有效咳嗽及排痰、协助病人翻身，指导病人床上活动，辅以雾化吸入治疗等，术后常规第1 日拔除胃管，有利于降低术后肺部感染发生风险。②术后切口感染。胰十二指肠手术刺激导致大量细胞因子产生和激素释放，降低胰岛素敏感性，引起糖代谢紊乱，而围术期负氮平衡及手术创伤引起胰岛素抵抗，外周葡萄糖吸收减少，内源性葡萄糖生成增加，加之围术期肠外营养、禁食、饥饿、疼痛、卧床及疲乏等导致应激性高血糖，增加了病人伤口感染、伤口愈合差等的发生率，影响预后[24]。已有研究显示，腹腔镜术后发生切口感染的原因与性别、年龄、BMI、糖尿病、低白蛋白血症、手术类别、术中神经牵拉或损伤、手术时间、术后切口引流、术期低体温[25]等因素有关。以ERAS 为核心的围术期护理在围术期针对血糖控制、营养支持、术中保暖等采取护理措施，对提高手术耐受性、促进术后康复有一定效果。③术后胃肠道相关并发症。相关研究显示，胃肠道相关并发症，如A 级和B 级胰瘘、胆瘘、淋巴瘘、胃排空障碍等的影响因素包括病人自身情况（性别、年龄、BMI）、疾病自身情况（胰腺质地、胰管直径）和手术相关情况（手术时间、吻合方式）、术后感染等[26]。ERAS 组术前缩短禁食禁饮时间、术后早期拔除胃管、鼓励病人及早下床活动，可增加病人舒适度，促进病人肠功能恢复。④术后下肢深静脉血栓。已有研究显示，在胰十二指肠切除术后24 h 使用低分子量肝素钠可以显著降低静脉血栓栓塞发生率且不会增加出血风险[27]。ERAS 组常规给予病人低分子量肝素，还实施了肢体保暖、酌情抬高下肢、早期下床活动、指导病人进行踝泵运动等措施，可减少下肢深静脉血栓发生，促进血氧交换，保证肺功能得到锻炼，有利于病人康复[28-29]。但本研究中，传统护理组与ERAS 护理组的术后并发症比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。原因可能是本研究纳入病例数较少，且均为高龄病人，样本代表性有限，今后需扩大样本量进一步验证。

4 小结

高龄病人身体各机能衰退，同时合并多种内科疾病，尤其是肿瘤病人本身可能面临黄疸重、营养状况差等情况，行胰十二指肠切除术创伤大，极易导致术中、术后出现脏器功能不全，甚至死亡[30]，必要时予以术前胆道引流以降低黄疸，关注凝血功能、监测有无合并低蛋白血症以及血胆红素水平等情况，加强营养支持，术前口服糖类等，以保证围术期安全。在高龄LPD 病人中实施ERAS 护理安全、可行，但也应注意结合不同医疗机构的医疗条件，客观审视指南，尊重病人个体差异，有针对性地实施ERAS 护理策略，促进病人康复。