改良产科早期预警系统在孕产妇中的应用效果研究

2022-08-06游津，杨弋，黄燕，3*

护理研究 2022年14期

游津，杨弋，黄燕，3*

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西第二医院，四川 610065；2.四川大学华西第二医院；3.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

随着医疗水平的提高和全民重视，全球孕产妇死亡率大大降低，2020 年中国孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）已经下降至16.9/10 万[1]。仅使用孕产妇死亡率作为终末指标，已无法全面评价和反映孕产妇医疗保健质量和妇女卫生事业发展现状[2]，危重孕产妇发生率已逐渐成为目前衡量医院医疗水平的重要指标。危重孕产妇是指在妊娠期及产褥期因并发症或合并症等各种内外科疾病，危及孕产妇及围生儿生命健康但最终存活的孕产妇[3]。文献报道，对危重孕产妇病情进展前的早期预警和及时干预可有效改善孕产妇及围生儿的不良结局[4]。为提高危重孕产妇的早期识别，英国在2003 年—2005 年“孕产妇和儿童健康调查报告”中推荐将改良产科早期预警系统(Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS)[5]作为产科人群的早期预警系统，该系统采取简单、快捷的单参数预警触发模式，目前已在英国[6]和印度[7]多项研究中得到较好验证，但在我国产科人群中的验证研究较少。本研究旨在通过测量MEOWS 在我国孕产妇中的灵敏度和特异度，为构建适合我国产科人群使用的早期预警系统提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020 年4 月—2020 年5 月某三级甲等妇女儿童医院产科收治的2 800 例孕产妇作为研究对象。纳入标准：孕妇孕周＞20 周，产妇产后住院时间＜42 d。

1.2 研究工具采用CEMACH 报告中推荐使用的MEOWS[5]对孕产妇进行评估。该系统对体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、意识水平(警觉；对声音或疼痛有反应；无反应)、疼痛评分(无痛计0 分，活动后轻微疼痛计1 分，静息时有间歇性疼痛或活动后中度疼痛计2 分，静息时疼痛或活动后中度及以上疼痛计3分)、尿蛋白等变量按一定的阈值进行警报和监测，并将各项异常生理指标划分至黄色或红色预警区块，黄色表示参数中度异常，红色表示参数重度异常。当出现1 个红色警报或同时出现2 个黄色警报即作为预警触发点，触发MEOWS。MEOWS 触发的阈值设定见表1。

表1 MEOWS 触发的阈值设定

1.3 资料收集根据MEOWS 中包含的变量，从医院电子病历系统中回顾性收集孕产妇住院期间相关数据，将其生理参数最差值双人录入受密码保护的加密电子表格中，按照MEOWS 触发的阈值设定，判断病人是否触发MEOWS；同时收集孕产妇人口学资料、生理特征、出院诊断等数据。

1.4 结局指标根据出院时的疾病诊断判定是否诊断为危重孕产妇（含死亡孕产妇）。现有的危重孕产妇诊断标准基于疾病诊断、干预措施和器官功能障碍3部分内容判断。本研究根据疾病诊断标准并结合已有研究，确定危重孕产妇判定标准，详见表2。

表2 危重孕产妇判定指标

1.5 统计学方法采用Microsoft Excel 2010、Medcalc和统计软件SPSS 25.0 进行数据整理和统计分析，资料采用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验和Fisher精确检验比较组间社会人口学特征和干预措施，采用四格表计算灵敏度、特异度，并结合受试者工作特征（the receiver operator characteristic，ROC）曲线评价MEWOS 的预测评估效果。所有统计检验均以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇基本资料（见表3）

表3 孕产妇基本资料（n=2 800）

2.2 危重孕产妇疾病分布情况共有144 例孕产妇符合危重孕产妇诊断标准，排名前4 位的产科危重症有子痫前期/子痫、感染、严重产后出血以及急性哮喘。详见表4。

表4 危重孕产妇疾病分布情况（n=144）

2.3 MEOWS 触发情况根据是否触发MEOWS 将孕产妇分为触发组与未触发组，触发组829 例，未触发组1 971 例。两组一般资料比较，结果见表5。

表5 触发组与未触发组一般资料比较单位：例（%）

2.4 MEOWS 的应用效果分析在触发MEOWS 的829 例孕产妇中，有120 例符合危重孕产妇标准，见表6。MEOWS 对危重孕产妇预测的总体灵敏度为83.3%[95%CI（76.2%，89.0%）]，特异度为73.3%[95%CI（71.6%，75.0%）]，阳性预测值为14.5%[95%CI（12.2%，17.0%）]，阴性预测值为98.8%[95%CI（98.2%，99.2%）]。以危重孕产妇为对象时,MEOWS 的ROC 曲线下面积为0.783[95%CI（0.746，0.820）]。见图1。

表6 MEOWS 诊断四格表单位：例（%）

图1 MEOWS 预测危重孕产妇的ROC 曲线

3 讨论

孕产妇病情变化迅速，短时间内即可发生危及生命安全的危重症[13]。已有研究指出，如能在孕产妇病情恶化前进行早期预测，可以在很大程度上降低产科危重症发生率[14-15]。MEOWS 是临床实用性较强的产科预警系统，其选取的生理参数是产科病人必须记录且易于测量的生命体征，方法简单具有可操作性，本研究将其应用于我国孕产妇中，了解其灵敏度和特异度，以期为构建适合我国产科人群使用的早期预警系统提供参考。

3.1 危重孕产妇疾病分析加强重症孕产妇救治和管理是降低孕产妇死亡率的重要措施。本研究结果显示，子痫或子痫前期是造成孕产妇危重情况的首要原因，其次为感染、严重产后出血和急性哮喘。子痫或子痫前期是妊娠期特发疾病，是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因，医护人员应对孕产妇的血压给予高度重视[16]，产后出血是目前我国产妇死亡的首要原因[8]，也是产妇发生危重症的高危因素，产妇产后大出血可能发生继发性垂体前叶功能减退，故应予以重视。

3.2 MEOWS 触发因素分析本研究显示，触发MEOWS 的孕产妇共829 例，占29.6%。与英国（30.0%）[6]以及印度（26.6%）[7]相关研究中的触发率相似。触发组与未触发组一般资料比较结果显示，入院时孕周较短以及住院时间较长是触发MEOWS 的因素，输血也会增加孕产妇触发MEOWS 的概率。与未触发组比较，触发组孕产妇中剖宫产以及辅助分娩孕产妇比例较高，可能是由于大部分危重孕产妇会选择剖宫产所致，也可能与合并症与并发症会增加难产率，更需要产钳、胎头吸引、臀助产及臀牵引术等方法帮助分娩等有关。与未触发组相比，触发组死胎比例更高。3.3 MEOWS 在孕产妇中的应用价值良好的预警评估工具是保证护士进行有效病情预警的前提[17]。MEOWS 对危重孕产妇预测的灵敏度、特异度以及阴性预测值均较高，但阳性预测值较低。英国一项研究中，MEOWS 的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值分别为89%、79%、39%、98%[6]；印度一项研究中，MEOWS 的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值分别为86.4%、85.2%、53.8%、96.9%[7]。本研究与国外研究结果有较高一致性。良好的灵敏度以及特异度代表绝大部分的危重孕产妇能够被该系统准确识别。但本研究阳性预测值与国外研究相差较大，可能与研究诊断标准以及研究总人数存在差异有关。阳性预测值较低，可能造成大量假警报。阳性预测值与实际触发MEOWS 的人数有关，危重孕产妇比例较少可能为其影响因素之一，疼痛的频繁触发也可能为其影响因素。超过三分之一的触发与疼痛有关，疼痛会造成假阳性增加。提示需进一步细化疼痛阈值，提升MEOWS 的特异度并降低假阳性率。

3.4 局限性本研究为三级甲等医院的单中心研究，样本可能存在人口选择性偏倚。由于本研究对危重孕产妇的并发症类型未进行统一定义，可能会对统计结果产生影响。