左炔诺孕酮宫内缓释系统与依托孕烯皮下植入剂治疗子宫腺肌病临床效果比较

沈素岩， 徐 斌， 周新月， 裴丽鹏， 王 姣

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳110016

子宫腺肌病由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起，多发生于30 ~50 岁女性，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等均与其发生密切相关。 子宫腺肌病常合并子宫肌瘤、子宫内膜增生，主要症状为经量增多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经等。 左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种宫内节育器，避孕效果可靠，且具有多种非避孕益处，如缓解痛经、减少月经量、预防子宫内膜增生等，临床应用广泛，但子宫体积大、宫颈口松弛患者的脱环率较高。 依托孕烯皮下植入剂内含高效孕激素，埋植后释放入血，作用于子宫，部分以避孕为目的的子宫腺肌病患者应用后可观察到类似于左炔诺孕酮宫内缓释系统缓解痛经、减少月经量的作用。 本研究旨在比较左炔诺孕酮宫内缓释系统与依托孕烯皮下植入剂治疗子宫腺肌病的临床效果，为临床治疗提供依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2018 年5 月至2020 年5 月收治的患有子宫腺肌病且有避孕需求的110 例育龄期女性患者为研究对象。 纳入标准:年龄＜45 岁；平素月经较规律；术前超声子宫肌壁增厚，回声粗糙不均，内呈弥漫点状回声，提示子宫腺肌病，且子宫如孕6 ~9 周大小；有痛经。 排除标准:妊娠状态；肝肾功能异常；存在孕激素使用禁忌证；既往血栓史；既往乳腺肿瘤病史；生殖系统畸形；近期生殖道感染；子宫增大超过孕9 周大小。 根据治疗方法不同，将患者分入A 组(n ＝60)和B 组(n ＝50)。 A 组接受左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，B 组接受依托孕烯皮下植入剂治疗。 A 组7 例患者因子宫体积大或宫颈口松弛导致左炔诺孕酮宫内缓释系统脱落，最终入组53 例；B 组1 例患者失访，最终入组49 例。 A 组平均年龄(32.10 ±3.74)岁，孕次(2.48 ±0.77)次，体质量指数(24.04 ±1.01)kg/m2；B 组平均年龄(32.80 ±3.68)岁，孕次(2.56 ±1.00)次，体质量指数(24.14 ±0.95)kg/m2。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。 患者及其家属均签署知情同意书。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 A 组:月经期4 ~7 d 放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名曼月乐，德国拜耳公司)。 B 组:月经期1 ~5 d 放置依托孕烯皮下植入剂(商品名依伴侬，荷兰欧加农公司)。 两组均由专业医师操作。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的痛经视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分和月经量评分，月经模式改变和不良反应发生情况，以及避孕效果。 VAS 评分[1]:将10 cm 长的刻度线分成100 等份，两端分别为无疼痛(0 分)和可想象的最严重疼痛(10 分)，患者根据自己的疼痛程度在相应的刻度上画线，测量左端无疼痛处到画线处的距离。 月经量评分:采用月经失血图估计月经量[2]，根据每张卫生巾血染程度分为(1)血染面积≤整张卫生巾面积的1/3，计1 分；(2)血染面积占整张卫生巾面积的1/3 ~3/5，计5 分；(3)血染面积≥整张面积的3/5，甚至布满整张卫生巾，计20 分；(4)遗失的血量按血块大小进行估算，大小＜1 元硬币计1 分，大小≥1 元硬币计5 分。 月经模式评价标准[3]:(1)闭经，6 个月无出血；(2)出血期延长，有1 次或1 次以上出血和(或)滴血8 d；(3)月经频发，周期＜24 d；(4)月经稀发，周期＞38 d，但≤6 个月；(5)出血不规则，最长与最短的无出血和(或)滴血＞20 d。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痛经VAS 评分比较 A 组和B 组治疗前痛经VAS 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。 治疗后3、6、12 个月，A 组和B 组痛经VAS 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，但两组痛经VAS 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。 见表1。

表1 两组患者痛经VAS 评分比较(¯x±s，分)

2.2 两组患者月经量评分比较 A 组和B 组治疗前月经量评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。 治疗后3、6、12 个月，A 组和B 组月经量评分均较治疗前降低，且A 组评分低于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者月经量评分比较(¯x±s，分)

2.3 两组患者月经模式改变情况比较 A 组闭经8 例(15.1%)，出血期延长8 例(15.1%)，月经频发6 例(11.3%)，月经稀发13 例(24.5%)，出血不规则13 例(24.5%)；B 组闭经6 例(12.2%)，出血期延长8 例(16.3%)，月 经 频 发5 例(10.2%)， 月 经 稀 发12 例(24.5%)，出血不规则11 例(22.4%)。 两组患者月经模式改变率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 A 组痤疮4 例(7.7%)，体质量增加9 例(17.3%)，乳房胀痛7 例(13.5%)；B 组痤疮5 例(10.2%)，体质量增加8 例(16.3%)，乳房胀痛6 例(12.2%)。 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.5 两组患者避孕效果比较 两组患者均无意外妊娠发生。

3 讨论

依伴侬内含依托孕烯68 mg，有效期3 年。 皮下植入剂作为一种经典避孕方式，避孕效果可靠，埋植过程可见，患者不易产生恐惧心理。 依伴侬不仅可以避孕，还能缓解痛经[4-5]，减少月经量[6]，但其单一孕激素成分的缺陷易引起月经模式改变，原因可能为依伴侬破坏了子宫内膜表面小血管的完整性，使血管平滑肌减少，血管脆性增加，内膜组织中内皮素和一氧化氮含量增加，进而导致不规则阴道出血[7]。这些出血模式的改变不易被接受，尤其是痛经不明显或仅将依伴侬作为一种避孕方式使用的女性。 依伴侬引起的阴道出血量通常较少，无需特殊处理，不影响正常生活，放置前及放置期间良好的咨询有助于提高续用率[8]。 有研究表明，频繁出血和(或)出血时间延长的人数会随着埋植时间的延长而呈下降趋势[9]。

曼月乐内含52 mg 左炔诺孕酮，每天释放20 μg 入宫腔，在子宫腔、子宫肌层及血清中形成较强的浓度梯度，较少入血，局部作用强，发挥作用快，全身反应小。 本研究中，A 组7 例患者因子宫体积大或宫颈口松弛而导致曼月乐脱落，提示曼月乐适用于子宫无畸形、宫体大小接近正常、宫颈口不松弛的子宫腺肌病患者。 有研究表明，子宫体积＞97.33 cm3、宫腔深度＞8.75 cm 时，曼月乐脱落及下移率显著增高[10]。 对于子宫体积大的子宫腺肌病患者，可在放置曼月乐前应用醋酸亮丙瑞林对子宫进行预处理以缩小子宫体积，降低脱环率和下移率[11]。 有研究报道，曼月乐可缩小子宫体积[12]，降低CA125 水平[13-14]，依伴侬也有类似作用[15]。 曼月乐还可以减少子宫内膜息肉的术后复发，治疗和减少子宫肌瘤引起的不规则子宫出血，逆转子宫内膜[16]。 本研究结果显示:治疗后3、6、12 个月，A 组和B 组痛经VAS 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)；治疗后3、6、12 个月，A 组和B 组月经量评分均较治疗前降低，且A 组评分低于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)；两组患者月经模式改变率和不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)；两组患者均无意外妊娠发生。 这提示，左炔诺孕酮宫内缓释系统与依托孕烯皮下植入剂治疗子宫腺肌病在缓解痛经、避孕等方面治疗效果相当，而在减少月经量方面，曼月乐优于依伴侬。

综上所述，左炔诺孕酮宫内缓释系统与依托孕烯皮下植入剂治疗子宫腺肌病在缓解痛经、避孕等方面治疗效果相当，依托孕烯皮下植入剂可作为患有子宫腺肌病且无法放置左炔诺孕酮宫内缓释系统患者的替代治疗。