第三腰椎腰大肌面积指数对肝硬化患者营养状态及预后评估价值

王 然， 张永国， 李谦谦， 邹德莉， 孙 蕊

北部战区总医院1. 消化内科；2. 风湿免疫科，辽宁 沈阳110016

肝硬化是多种慢性肝病的终末期阶段。 肝硬化患者因腹水、蛋白质合成减少等因素，常规营养评价指标(如体质量指数、生物电阻抗分析和双能X 射线吸收仪等)存在偏差[1]。 因此，客观评估肝硬化患者的营养状况是一项具有挑战性的问题。少肌症是肝硬化的常见并发症，发病率高达40% ~70%，增加肝硬化患者其他并发症的发生风险，与终末期肝病患者预后不良相关[2-3]。 有研究报道，通过计算机断层扫描(computed tomography，CT)或核磁共振在第三腰椎(L3)椎体水平上对包括腰大肌在内的骨骼肌横截面积进行测量计算，可以有效地评价患者的营养状态和预后[2]。 L3 椎体水平的全部骨骼肌测量涉及不同肌肉群，方法相对复杂，难以普及，而腰大肌测量相对简单。 国外有多项研究探讨了腰大肌对全身营养状态的评估价值，但我国尚缺乏相关研究[4-5]。 本研究通过测量CT 扫描的L3 腰大肌的面积(psoas muscle area，PMA)，计算PMA 指数(psoas muscle index，PMI)，旨在探讨PMI对肝硬化患者营养状态的评估价值。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2017 年12 月至2020 年12 月北部战区总医院消化内科收治的150 例肝硬化患者的临床资料。 其中，男性107 例，女性43 例；年龄20.58 ~80.79 岁，平均(56.05 ±10.85)岁；肝功能分级(Child-Pugh)评分(7.26 ±1.86)分；终末期肝病模型(model for end stage liver disease，MELD)评分(12.43 ± 4.04)分；平均L3-PMI(4.48 ±1.60)。 纳入标准:(1)经影像学检查或肝活检证实为肝硬化；(2)于我院行全腹增强CT检查；(3)我院Power Ris 系统可见全腹增强CT 影像。 排除标准:(1)肝癌及其他恶性肿瘤；(2)病历资料不完整；(3)实验室检查结果数据不完整；(4)重复入院。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 末次随访时间为2021 年3 月31 日。从电子医疗记录中提取患者年龄、性别、Child-Pugh 评分、MELD 评分。 使用Power Ris 系统保存患者的腹部CT 影像数据。 使用图像分析软件Slice Omatic 5.0 测量肌肉面积。 腰大肌面积的量化方法如下:首先，定义肌肉组织的HU 范围为( -29±150)；其次，在L3 椎体水平上勾勒出PMA(图1)；使用Slice Omatic 5.0 软件对PMA 进行半自动测量，得出L3 处PMA；最后，计算PMI。

PMI ＝PMA/身高2

图1 Slice Omatic 软件测量肝硬化患者L3 层面腰大肌

1.3 统计学方法 使用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。 计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 因不同性别营养状态差异大[6]，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分别确定男性L3-PMI、女性L3-PMI，以及Child-Pugh 评分、MELD 评分对患者预后的预测价值。 使用约登指数确定L3-PMI 预测患者生存的最佳界值，并根据临界值将患者分为少肌症组和无少肌症组，比较两组各项临床指标。 使用Kaplan-Meier 法进行生存分析，存活率比较采用Log-rank 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROC 曲线分析结果 Child-Pugh 评分、MELD评分、男性L3-PMI、女性L3-PMI 鉴别肝硬化患者死亡的ROC 曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.773、0.668、0.589、0.746。 见表1。 使用约登指数计算的男性L3-PMI 诊断最佳界值为6.055，女性L3-PMI 诊断最佳界值为2.360。 见图2。

表1 ROC 曲线诊断效能分析

2.2 少肌症组与无少肌症组患者一般资料比较 根据L3-PMI 将患者分为少肌症组(男性L3-PMI ＜6.055，女性L3-PMI ＜2.360；n ＝57)与无少肌症组(男性L3-PMI ≥6.055，女性L3-PMI ≥2.360；n ＝93)。 两组患者男性比例、年龄、红细胞计数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、L3-PMI 比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 见表2。

2.3 生存分析 少肌症组患者存活率为68.42%(39/57)，显著低于无少肌症组的89.25%(83/93)，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝5.140，P ＜0.05)。 见图3。

表2 两组患者一般资料比较(¯x±s)

图2 ROC 曲线(a. 男性L3-PMI 预测死亡的ROC 曲线；b. 女性L3-PMI 预测死亡的ROC 曲线)

图3 Kaplan-Meier生存分析

3 讨论

预测患者预后是管理慢性肝病的关键步骤，但肝硬化患者存在蛋白合成障碍、液体潴留、长期卧床等，使营养状况的精确评估变得复杂，且可导致营养不良的发生率增加。 CT 成像是检查患者、筛查肝癌的常规方法[7]。 本研究使用横断面CT 成像PMA 定量测量，并计算PMI，可客观地评价肝硬化患者的营养状态与肌肉含量[8]。 相比于传统的方法，在L3 层面测量PMI 可以更简便、客观地评价肝硬化患者的营养状态。 叶青等[9]使用L3-PMI 预测乙肝肝硬化相关慢加急性肝衰竭患者的预后，结果显示，L3-PMI 可以有效评估患者预后，与本研究结果一致，但该研究提出的PMI 界值与本研究不同，分析原因为该研究纳入的患者为慢加急性肝衰竭的患者，病情更重，患者的病因单纯为乙肝肝硬化，而本研究以整体肝硬化患者为研究对象，包含多种病因与不同轻重程度的肝硬化患者。

健康人群的肌肉含量随机体年龄的增长而下降[10]。 少肌症为一种与增龄相关的肌肉含量减少、肌肉功能下降的老年综合征，在男性患者中更常见，随年龄增加发病率升高[11]。 肝硬化患者因肝功能减退，蛋白的合成能力下降，导致肌肉合成减少。 本研究中，少肌症组男性比例、年龄显著高于无少肌症组，与既往研究[12]结果一致。

Child-Pugh 评分和MELD 评分是目前临床中广泛应用的评价肝硬化患者预后的经典评分模型[13]。 本研究发现，少肌症组与无少肌症组患者Child-Pugh 评分、MELD 评分无显著差异，而少肌症组患者存活率显著低于无少肌症组，提示由L3-PMI 评价的少肌症是预测患者不良预后的危险因素。 Durand 等[14]研究发现，少肌症是独立于MELD评分预测患者死亡的危险因素。 因此，在评价肝硬化患者预后时，除了传统的Child-Pugh 评分、MELD评分，营养状态同样非常重要。

本研究有一定的局限性。 首先，本研究为回顾性的单中心研究，纳入患者有限，缺少对肌肉功能的评估[10，15]。 因此，需大型前瞻性研究进一步证实PMI 或肌肉功能对肝硬化患者随访期间死亡的影响。 其次，本研究使用横断面CT 估计腰大肌的肌肉面积，但CT 检查存在高成本和辐射暴露，需要进行更多研究，探讨其他评价骨骼肌质量的方法。 最后，本研究纳入患者为单纯肝硬化患者，并且未对患者病因与预后进行亚组分析。

综上所述，L3-PMI 可有效反映肝硬化患者的营养状态，由L3-PMI 评价的少肌症对肝硬化患者随访期间死亡具有较高的预测价值。