加速康复心脏外科麻醉管理在非体外循环冠状动脉旁路移植手术患者中应用价值研究

张 瑜， 王丽晶， 陈晓宇， 杨竹君， 金 强

北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳110016

加速康复心脏外科(enhanced recovery after car- diac surgery，ERACS)为一系列促进心脏外科术后快速康复围术期管理方案的“综合措施”，由麻醉医师、外科医师及多学科人员共同参与并贯穿于整个围术期[1-2]。 与其他加速康复外科相同，ERACS 同样可以达到促进患者早期康复，降低医疗费用，提高患者满意度的目的。 麻醉管理为ERACS 过程中的重要环节。 目前，ERCAS 相关研究多集中在麻醉管理的优化、早期拔管以及微创心脏外科方面，尚欠缺国内循证医学证据的流程。 本研究通过探讨ERACS 麻醉管理在非体外循环冠状动脉旁路移植手术患者(off-pump coronary artery bypass grafting，OP-CABG)中的应用价值，以期为临床ERCAS 麻醉管理及相关研究提供新依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2020 年6 月至2021 年1 月收治的50 例行OP-CABG 的患者为研究对象。 纳入标准:纽约心功能分级I ~Ⅲ级；择期和限期行OP-CABG 治疗；首次接受开胸手术。 排除标准:急诊手术者；存在严重神经系统症状者；血流动力学不稳定者；术前放置主动脉球囊反搏或心室辅助装置者；术前存在严重肝肾功能障碍者；严重全身感染者。 根据不同麻醉方式将患者分为常规麻醉组与ERACS 组，每组各25 例。 常规麻醉组:男性14 例，女性11 例；年龄48 ~74 岁；平均手术时间(183.20 ±11.58)min。 ERACS 组:男性13 例，女性12 例；年龄46 ~73 岁；平均手术时间(180.17 ±12.77)min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 局部麻醉下，桡动脉留置有创动脉压监测，开放静脉通路。 采用脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测麻醉深度，进行加温毯保温治疗。 待患者意识完全消失(BIS 40 ~60)，肌松药充分起效后，进行气管插管。 确认导管位置后，连接呼吸机进行机械通气，潮气量设定为6 ~8 ml/kg，维持气道压在30 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)以内，动脉血CO2分压维持在35 ~45 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，吸入氧浓度百分比维持在0.5 ~0.8。 泵注血管活性药物，维持平均动脉压≥65 mmHg，血红蛋白80 ~100 g/L，酌情给予血液制品。 术后镇痛采用经静脉自控镇痛泵。常规麻醉组:麻醉维持吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、每小时追加舒芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg。 术毕，开启止疼泵，转送至重症监护室(intensive care unit，ICU)。 ERCAS 组:采取ERCAS麻醉方案。 针对不同文化程度、心理状况对患者进行全面的术前评估和宣教，良好沟通并取得信任；实行个体化的禁食水方案；优化镇痛，但避免长效麻醉剂。 麻醉维持采用瑞芬太尼持续泵注。 术毕，给予2 ~4 mg/kg 布瑞亭，特异性拮抗术中大量的肌松药带来的残余肌松作用。 待患者意识恢复，自主呼吸良好，吞咽咳嗽反射恢复，尽早拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术后拔管时间、ICU 驻留时间、住院时间、血管活性药支持时间、经口进食水时间及术后不良事件发生情况。 记录两组患者的满意度，分为非常满意、一般、不满意。

满意度＝(非常满意＋一般) 例数/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后情况比较 ERACS 组患者术后拔管时间、ICU 驻留时间、住院时间、血管活性药支持时间及经口进食水时间均显著短于常规麻醉组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 见表1。

表1 两组患者术后情况比较(¯x±s)

2.2 两组患者术后不良事件发生情况比较 ERACS组患者不良事件发生率为32.0%(8/25)，低于常规麻醉组的48.0%(12/25)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者术后不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者满意度比较 常规麻醉组:非常满意8 例，一般15 例，不满意2 例。 ERACS 组:非常满意20 例，一般4 例，不满意1 例。 ERACS 组患者满意度为96.0% (24/25)，高于常规麻醉组的92.0%(23/25)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

以大剂量长效阿片类药物与肌肉松弛剂为主的传统麻醉技术，在心脏外科手术麻醉中广泛应用[3]。 然而，这些药物在术后持续作用，代谢缓慢，会造成肌肉强直、呼吸抑制、长时间机械通气、肺不张与肺部感染、焦虑、精神异常等并发症[4]。 因此，优化围术期麻醉方案为ERACS 麻醉策略的重点。Cédrick 等[5]研究显示，ERACS 方案可缩短术后机械通气时间、ICU 驻留时间与住院时间。 本研究中ERCAS 麻醉方案的优势是术毕即刻引入新型特异性肌松拮抗药布瑞亭，消除肌松残余作用，使患者快速恢复肌力、安全早期拔出气管插管，缩短机械通气时间与ICU 驻留时间，减少低血压等循环不稳定，实现早期经口进食，早期下床活动，加速术后康复[6-7]。 ERACS 理念的另一核心是微创手术，包括胸腔镜小切口技术的应用、机器人手术以及避免体外循环的手术[8-9]。 OP-CABG 是指在跳动的心脏上完成搭桥手术，避免了体外循环及心脏停搏的不良影响。 与体外循环辅助下的手术相比，OP-CABG具有较低的病死率与并发症发生率，为实现术后快速康复提供了更优条件[10]。

ERACS 麻醉管理基本原则为既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后迅速平稳恢复，早期脱离呼吸机，进行下一步康复[11]。 本研究结果显示，ERACS 组患者术后拔管时间、ICU驻留时间、住院时间、血管活性药支持时间及经口进食水的时间均显著短于常规麻醉组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，以减少阿片类用药的平衡麻醉联合多模式镇痛和以术后即刻拮抗肌松残余作用为核心的一系列ERACS 麻醉管理方案，可缩短康复时间，并减少血管活性药的应用，早期经口进食水可加快胃肠道功能恢复，显著加速了患者的康复进程。 Grützner 等[12]研究发现，以短效阿片类为基础的全身麻醉药物并未增加术后并发症发生率，安全有效。 减少阿片类药物的使用可降低围术期对胃肠功能的不良影响[13]。 本研究结果显示，ERACS 组患者不良事件发生率为32.0%(8/25)，低于常规麻醉组的48.0%(12/25)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，围术期实施ERACS麻醉管理能显著减少患者术后不良反应，安全性较高。 有研究显示，复合神经阻滞已被证明可以减少术后镇痛对阿片类药物的需求，降低疼痛评分，提高患者满意度[14-15]。 本研究中，ERACS 组患者满意度为96.0%(24/25)，高于常规麻醉组的92.0%(23/25)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，ERACS 麻醉管理符合当前所倡导的快速康复理念，可提高患者满意度，存在一定优势。

综上所述，ERACS 麻醉管理方案应用于OP-CABG患者安全有效，术后拔管时间与ICU 驻留时间均较短，且患者恢复快、满意度高。