安宫牛黄丸辅助治疗卒中相关性肺炎的临床观察

张春玲，刘 琴，张伟华*，张秀丽

0 引言

脑卒中是脑部突然出现梗塞或出血，造成脑部血液循环障碍引起脑组织损伤的一种疾病，分为出血性卒中与缺血性卒中2种类型。脑卒中易导致意识及神经功能障碍,从而产生各种严重后遗症。《2018中国卫生健康统计提要》数据显示，2017年脑血管病占我国居民疾病死亡比例的20%以上[1]，且近年发病率呈持续增长趋势[2]。脑卒中不仅是我国寿命年损失(YLL)的第一位病因[3],也是成年人致死、致残的主要病因[4-5]。卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是卒中最常见并发症之一，发病率较高[6]，不仅延长了患者住院时间、增加住院花费，也增加了卒中的病死率及死亡风险[7],给家庭和社会带来沉重的负担[8]。卒中后合并意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸是卒中相关性肺炎最主要的发病机制[9-10]。故抗炎及促进患者神经功能恢复在SAP的治疗中起着至关重要的作用。本研究对我院神经内科及呼吸科收治的SAP患者，在常规治疗基础上，加用安宫牛黄丸治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年1月至 2021年2月河南省商丘市第一医院呼吸科、神经内科住院的卒中后相关性肺炎患者80例,符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》SAP诊断标准[11]。采用随机数字法分为治疗组和对照组各40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究符合赫尔辛基宣言,所有患者家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床诊断，非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现肺炎的患者；②对本次研究内容均知晓并同意的患者。排除标准：①有严重心、肝、肺、肾等器官严重病变的患者；②既往脑卒中后遗症的患者；③过敏体质的患者；④有血液、免疫系统疾病的患者；⑤无法正常配合本次研究的患者。

1.3 方法 对照组给予常规西医综合性治疗,主要包括翻身、叩背、痰液引流、减轻脑水肿、改善脑代谢、营养支持等综合治疗；静脉滴注哌拉西林舒巴坦抗炎治疗(哌拉西林舒巴坦4.5 g加入100 ml生理盐水进行静滴)，q8h，共7 d，无效患者参考痰培养药敏结果调整抗菌药物，有效患者继续原方案治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用安宫牛黄丸(杭州胡庆余堂药业有限公司，批号：1901131，3 g/丸)口服,饮食呛咳吞咽障碍无法口服者采用鼻饲(采用40 ℃左右的温水研磨化，入胃管)，1次/d，两组患者均连续治疗7 d。

1.4 观察指标 ①疗效观察：两组患者体温恢复正常时间、咳嗽咳痰、胸闷消失时间；②血清炎症因子：包括 WBC、PCT、CRP和IL-6水平的变化情况。

1.5 疗效判定标准[12]临床显效:患者胸闷、咳嗽、咳痰症状及肺部体征基本消失，体温恢复正常，X 线等检查结果基本正常；有效:咳嗽、咳痰、胸闷症状及肺部体征有所改善，体温基本正常，X线结果肺部病灶吸收50%以上；无效:仍反复发热，患者咳嗽、咳痰、胸闷症状及体征无明显改善，肺炎无吸收或扩大。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较 治疗组临床疗效的总有效率为90.0% (35/40)，对照组为 72.5%(29/40)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后相关炎症因子比较 治疗前两组患者的WBC、CRP、PCT、IL-6等炎性因子水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的各项炎性因子水平下降，且治疗组较对照组下降明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的炎症指标比较

3 讨论

SAP是指无呼吸系统感染的非机械通气脑卒中患者在卒中发生后7 d内新发的肺炎。其常见诱因包括吞咽功能障碍、高龄、糖尿病等。卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸是卒中相关性肺炎最主要的发病机制[9]。最新全球疾病负担研究显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，位居世界首位[3]。其中约一半的卒中患者会出现意识障碍、吞咽障碍、食管括约肌功能下降、呼吸运动与吞咽运动的协调能力下降、咳嗽功能反射减弱等，以上因素又引起气道清除能力的下降和口鼻分泌物的误吸，使得痰液在气道及肺底积聚，引起细菌的繁殖生长，从而形成肺部感染病灶[13-14]，导致SAP的发生，而感染导致的炎症反应又加剧卒中后脑损伤[15]。对于SAP患者，应常规给予抗炎化痰清除气道分泌物等治疗。对于意识及神经功能障碍的SAP患者，振动排痰及气管镜下吸痰等措施都很难排出气道深部的痰液，而且排痰后气道内痰液很快又会积聚，造成各种耐药菌的机会性感染，使得SAP难以控制，所以卒中后早期积极促进患者意识恢复及控制全身性炎症反应对于SAP患者的治疗起着至关重要的作用。

安宫牛黄丸出自清代吴瑭的《温病条辨》,由体外培育牛黄、人工麝香、郁金、水牛角浓缩粉、黄连、朱砂、冰片、黄芩、栀子、雄黄等组成。方中牛黄性味苦寒,善清心解毒,兼有豁痰开窍;麝香通行诸经,善于开窍通关,为开窍醒神回苏的要药。该方剂具有清热解毒、醒神开窍之功效,主治各种温病、斑疹等症，可以促进患者神经功能恢复、逆转意识障碍、促进苏醒，降低并发症的发生[16-17]。安宫牛黄还有退热、抗炎等作用，可以减轻脓毒症炎症反应，缩短感染患者的发热时间[18-19]，被推荐用于脑卒中、颅脑损伤、高热惊厥、脓毒症等疾病的治疗[20]。

本次研究结果显示，两组SAP患者治疗前炎症因子水平均较高，经积极治疗后两组患者炎症因子表达水平均下降，常规治疗基础上联合安宫牛黄丸组的SAP患者炎症因子下降尤为明显，且安宫牛黄丸治疗组有效率高于常规治疗组，由此可见安宫牛黄丸不仅可以降低卒中后患者意识障碍程度，还可以促进SAP患者肺炎的吸收。安宫牛黄丸促进SAP的吸收可能与以下两个方面的作用有关：①通过醒脑开窍等作用，促进患者神经功能恢复，降低患者意识障碍程度，增强患者自主咳嗽及吞咽反射，利于痰液的清除、减少误吸，使得肺炎更利于吸收；②安宫牛黄丸本身具有退热、抗炎、清热解毒的功效，通过降低炎症介质水平[18-19]促进肺炎的吸收。但本次研究为小样本、单中心的临床研究，研究结果存在一定的局限性。安宫牛黄丸成分复杂，其在肺炎中的作用及具体发病机制还需要进一步研究。