无缺血肝移植在高ICG 滞留率供肝的应用：1 例病例报告

刘尧，唐云华，贾宇，赵强，郭志勇，王东平，何晓顺（中山大学附属第一医院器官移植科，广东 广州 510080）

随着外科技术和免疫抑制药物的发展，器官移植技术已成为治疗终末期器官衰竭的治疗选择［1-3］。缺 血/ 再 灌 注 损 伤（ischemia reperfusion injury， IRI）一直以来都是器官移植成功的障碍，是导致移植物功能障碍和移植物免疫原性增强不可避免的因素［4］。目前的常温机器灌注（normothermic machine perfusion， NMP）虽然能够为器官提供持续的氧气和营养，但是并不能完全避免IRI。如果在器官移植过程中，器官的血液供应不停止，IRI 是可以避免的。为了验证这一假设，中山大学附属第一医院何晓顺教授团队在大动物实验的基础上，全球首创提出了无缺血器官移植（ischemia-free organ transplantation， IFOT）的新概念［5-6］。在IFOT 期间，器官获得、保存和植入，而不停止该器官的血液供应。本文报道了1 例关于无缺血肝脏移植（ischemia-free liver transplantation， IFLT）在高吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）滞留率供肝的应用。

1 病例资料

受体一般情况：患者，女性，48 岁，B 型Rh （+）血型， 2021 年7 月因上腹部不适在当地医院确诊肝细胞癌，慢性乙型肝炎。之后，患者服用仑伐替尼靶向治疗及富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒规律治疗。同年9 月，患者为行肝移植术前评估来我院就诊，全身PET/CT 提示：肝S8 肿块，大小约10.6 cm×8.0 cm×8.2 cm，代谢活跃，边界大致清楚，密度不均匀，可见大片状低密度影及斑片状稍高密度影，考虑巨块型肝细胞癌合并肿瘤出血。甲胎蛋白：38709.49 μg/L，乙型肝炎病毒HBV-DNA：7.06×103U/ml；肺功能、心脏彩超和心电图均无异常。遂仑伐替尼联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗注射液治疗。免疫治疗共计2 次，靶向治疗每日常规口服。免疫与靶向治疗期间，完善2 次肝动脉化疗栓塞术+肝动脉造影+腹腔干动脉造影（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。 同年11月，复查上腹部CT提示：肝S8可见巨大肿块影，大小约9.4 cm×7.8 cm，考虑肝细胞癌。复查甲胎蛋白：12439.14 μg/L，乙型肝炎病毒HBV-DNA：2.14×103U/ml。经全科医师讨论，以及与家属和患者沟通后，决定行IFLT。

供体一般情况：患者，男性，45 岁，B 型Rh （+）血型，因高血压性脑出血入院。入院时患者深昏迷，无自主呼吸，予以去甲肾上腺素维持血压。感染筛查提示HBV（-）、HBV DNA（-）、HCV（-）、HIV（-）、梅毒（-）。肝脏储备功能检查ICG 15 min 滞留率（ICG-R15）为21.3%。肝胆胰脾彩超提示脂肪肝；肝脏CT 提示动脉无变异；血培养和尿培养均阴性。肝脏总体评价为边缘肝脏。获取前1 周内患者透析至少2 次，获取前24 h 尿量为229 ml。

受体于2021 年11 月31 日行IFLT。手术方法：① 供肝完全游离后，在肝下下腔静脉内放置32 Fr插管，以供引流灌注液。通过右髂静脉建立门静脉侧支静脉，将一个24 Fr 插管放置如侧支静脉中以灌注门静脉。8-12 Fr 插管插入脾动脉或胃十二指肠动脉灌注肝动脉。然后，阻断肝上下腔静脉，在原位建立NMP，完整切下供肝，转移到Liver Assist（Organ Assist， Groningen， The Netherlands）持续灌注。② 肝脏会经历持续的NMP。在NMP 过程中会间隔固定的时间监测血气、肝功能和生化。③ 切除了病变的肝脏后，供肝从灌注仪转移到腹腔。通过脾动脉和门静脉侧枝连续原位灌注，可以在不中断移植血液供应的情况下进行血管吻合（肝上下腔、门静脉、动脉）。在血管重建之后，恢复受体血供的同时，NMP 将被停止，血管的插管被移除。之后吻合肝下下腔和胆道。充分止血后关腹并送至ICU 监护。

患者因术前使用免疫治疗以及患有乙型肝炎，并且最后一次免疫治疗时间为术前6 d，因此，术中使用甲强龙500 mg 以及冻干静注乙型肝炎人免疫球蛋白5000 U 静滴；常规使用巴利昔单抗20 mg 免疫诱导。术后常规使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和卡泊芬净预防感染；术后第1 天甲强龙500 mg 静滴，此后逐渐减量，最后以甲泼尼龙片20 mg 口服。术后1 周内每日给予冻干静注乙型肝炎人免疫球蛋白2500 U 静滴，术后14 d 加用1 次。术后第4 天开始常规使用他克莫司胶囊和麦考酚钠肠溶片抗排斥反应。

患 者 术 后ALT 峰 值 波 动 在100 ～ 169 U/L（图1），AST 峰值波动在117 ～ 479 U/L，TBil 峰值波动在40.7 ～ 53.3 μmol/L。TBil 在术后第3 天下降至正常；ALT、AST 在术后 1 周基本下降至正常。术后供体肝脏病检提示大泡性脂肪变50%左右，中度脂肪肝。受体肝脏病检提示肝细胞癌。术后第1、3、5、7、9、14 天复查彩超提示移植肝形态及血流超声检查均未见异常，并且出院后随访到现在移植肝形态及血流超声检查均未见异常。术后未发生早期移植物功能不全（early allograft dysfunction，EAD，）、原发性移植物无功能（primary non-function，PNF）、血管相关并发症、胆道相关并发症及急性排斥反应等。

图1 肝移植术后ALT、AST 和TBiL 变化趋势

2 讨 论

ICG 是一种安全无毒的、水溶性的荧光染料，在血浆中的光谱吸收度为800 nm。当静脉注射时，它与血浆蛋白结合，被肝细胞选择性地吸收，并以原形排泄到胆汁中，其分布体积近似于血浆体积。ICG 不进行肠肝再循环。从血液中去除ICG 取决于肝血流量、肝实质细胞的功能和胆道排泄能力［7-10］。通过ICG-R15 在临床上可以评估肝脏储备功能和衡量肝脏损伤程度［11］。ICG-R15 ＜10%时对应肝脏储备功能基本健全，肝脏功能良好；ICG-R15 在15% ～ 30% 范围，肝脏储备功能不佳，肝细胞存在轻-中度损伤， ICG-R15＞30%时，肝脏储备功能差，肝细胞严重受损［12-14］。ICG 清除试验不仅被发现可以预测脓毒症患者、急性肝功能衰竭等终末期肝病患者和危重患者的预后和生存，还可以应用于肝切除和肝移植手术的术前与术后评估［15-17］。

肝移植领域的一个主要问题是供体器官的短缺。为了扩大潜在捐赠者的数量，循环系统死亡后的捐赠和使用边缘或扩展标准的供者肝脏（即老年捐赠者的移植、长期住院时间或肝脏脂肪变性程度较高的移植）正在被越来越多的国家所接受［18-19］。在世界上大多数器官移植中心，如果供体肝脏有60%或以上大泡性脂肪变性的肝移植通常不接受移植。然而，随着IFLT 的应用，具有85% ～ 95%的大泡性脂肪变性的肝移植物在整个手术过程中功能良好。因此，就边缘供体肝移植而言，IFLT 比CLT 具有明显的优势［6］。Chen 等［20］通过回顾性分析IFLT组和常规肝移植（conventional liver transplantation，CLT）组中、重度脂肪变性患者，ILFT 组的EAD 发生率显著较低。IFLT 组术后酶峰值和肌酸水平也显著降低。结果显示，IFLT 在同种异体移植物功能恢复和降低并发症发生率方面具有明显的优势。目前的研究表明，从脑死亡供体获得器官前6 h 内的ICG-R15 评分与肝移植术后3 个月的移植存活独立相关。肝移植前供体ICG-R15 的最佳临界值为11.0 %/min，并观察到供体ICG-R15 评分高于该值的患者3 个月移植肾功能衰竭的显著增加［21］。许多研究已经表明，测量肝移植后ICG 的清除率可以预测早期移植物功能［22-23］。此外，较低的吲哚菁绿血浆清除率（ICG-PDR）可用于帮助诊断肝移植术后的肝动脉血栓形成［24］。Plevris 等［25］评估了41 个肝移植患者24 h 内ICG，并在围术期测定了活性氧中间体的最大升高值，ICG 清除率的临界值为200 ml/min，可作为再灌注损伤分级和移植物结局的预测因子。Cherchi 等［26］研究发现，术后第1 天的较低ICG-PDR 与移植后1 年内缺血性胆道损伤有关。IRI 通过触发不可逆缺血型胆道损伤或通过激活先天免疫促进排斥反应。在IFLT 期间，移植后γ-GGT 和ALP 水平较低，提示胆管上皮得到很好的保护，这可能有助于降低不可逆缺血型胆道损伤的风险［6］。在传统的器官移植过程中，IRI产生炎症反应是器官移植排斥反应的关键因素之一［27］。IFLT 中炎性细胞因子释放的减少可能反映了没有或低激活的先天免疫，并可能有更好的长期移植存活。中山大学附属第一医院何晓顺教授团队通过对接受IFOT 的患者进行随访发现，患者术后发生EAD、PNF、胆道并发症及血管并发症的发生率均明显低于同期常规肝移植手术患者［28］。本病例中，ICG-R15 为21.3%，但在新技术IFLT 应用下，患者术后恢复良好，并没有发生EAD、PNF、胆道并发症及血管并发症。再次证明了，IFOT 是一种安全、有效的新技术。

总的来说，IFLT 对高ICG 供肝恢复具有促进作用，缩短患者住院时间，降低患者并发症发生率，为优化移植结果和最大限度地利用供肝提供了机会。更重要的是，我们中心已经将IFOT 应用于肾脏，建立了无缺血肾移植技术。在未来，我们希望联合多中心进一步的评估该技术的可行性，为更多终末期器官功能衰竭患者带来福音。